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受托人的意见
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在再保险
原告: 雇员、退休人员和未亡配偶
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 02-002- 2006年6月21日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 荷兰, 艾略特一. 西格尔.
受托人已经审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
答辩人于2002年5月15日致函所有雇员及退休人员
被告于2002年7月1日开始实施处方药物计划.
在一般情况下, “处方集”是处方药的清单, 按治疗组别分组, 健康计划更喜欢和, 在某些情况下, 要求医生开处方中列出的药物. 治疗类根据药物治疗的疾病或药物对身体的影响将药物分组.
根据被告提交的文献资料, 处方药物计划与第III条A项下提供的福利相同. (8)雇主福利计划，但有以下例外情况:如果受益人在没有仿制药的情况下购买了非处方品牌药, 受益人需要支付5美元.00自付加上15美元.00附加费. 在处方计划下, 受益人可提出上诉，其医生可要求审查将非处方品牌药品指定为医疗必需药品. 如果确定有医疗需要，受益人不支付15美元.00附加费.
投诉人的代表指出，被投诉人的方案不符合雇主福利计划的条款，因为被投诉人要求支付的处方药费用高于工资协议和雇主福利计划规定的水平.
争端
被投诉人实施的处方药物计划是否与雇主福利计划的条款一致?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人的处方药物计划违反了雇主福利计划的条款，因为它增加了处方药允许的共付额.
被投诉人的立场:被投诉人的处方药物计划没有违反工资协议和雇主福利计划的条款，原因如下:
1)该计划不要求涵盖所有医疗服务和处方药.
2)在某些情况下, 更昂贵的非处方药物在医学上可能不是必需的, 适当的, 合理的, 或者成本效益.
3)处方药物在治疗疾病方面与非处方药物一样有效.
4)对于使用该计划的受益人来说，处方药物计划不会减少福利或增加处方药的成本.
5)上诉程序允许受益人确定医疗需要，从而免除15美元.00附加费.
6)处方药物计划的实施与工资协议和雇主福利计划的管理式医疗和成本控制理念相一致.
相关的规定
《官方网站》第20(12)条有关部分规定:
(12)卫生保健费用控制
工会和雇主认识到，保健费用迅速上升, 包括医疗上不必要的服务和不适当治疗的费用, 对健康福利计划有不利影响吗. 工会和雇主一致认为，解决这一共同问题需要双方的合作, 在各个层面, 控制成本，并与卫生保健社区合作，以合理的成本提供优质的卫生保健服务. 工会和雇主是, 因此, 承诺全力支持为实现这一目标而设计的适当项目. 这一目的声明绝不意味着减少矿工所提供服务的福利或增加费用, 领取养老金的人和他们的家人.
《皇冠搏彩中心网站》第三条导言中有关部分如下:
. . . 承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. . . .
第三条A. 2002年雇主福利计划第(4)(a)条规定:
(4) 处方药
(a)提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。.
* * *
处方药或胰岛素的合理收费也包括在内. 合理收费包括以下两者中较低者:
(1)每份处方或补药实际开出的金额;
(二)适用的仿制替代药品价格, 如果是AB或更高评级, approved by the federal 美国食品药品监督管理局; or, 如果开处方的医生确定使用品牌药物在医学上是必要的, the price of such brand name drug; or
(3)雇主设立的处方药项目向参与药店支付的现期价格.
然而, 在任何情况下，受益人均无责任为单一处方支付超过本计划中规定的适当共付额, 加上非专利药和品牌药之间的差价, 在适用情况下.
第三条A. (8)《官方网站》相关部分规定:
(8)共同支付和免赔额
自2002年1月1日起，本计划所提供的福利应受 如下所列的共同支付额和免赔额，以及这些共同支付额和 免赔额由受益人负责. . . .
* * *
处方药(自付额不包括自付额):
PPL: $5.每张处方00元*
Non-PPL: $10.每张处方00元*
邮寄: 没有费用
品牌名称(如有通用等效名称):
除共同付款外，受益人还负责额外的费用 品牌药品的成本高于非专利替代品的成本. 一个通用的 除非得到联邦政府的批准，否则药物不会被认为是“可用的” 美国食品药品监督管理局. 此外，如果开处方的医生 确定使用品牌药物在医学上是必要的，即仿制药 药物不会被认为是“可用的”，也不会有额外的付款 受益人使用品牌药品.
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第三条A. 《皇冠搏彩中心网站》(10)(b)的有关部分述明:
(10) 一般规定
(b)管理
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 这些规章制度应当
对所有与本计划下要求福利的受益人打交道的人具有约束力. . . .
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第四条. A. (2) 2002年雇主福利计划的相关部分指出:
第四条. 管理式医疗，成本控制
A. (2) 除了, 雇主可实施某些其他管理式医疗和成本控制规则, 哪些福利既适用于PPL提供者，也适用于非PPL来源, 但(除本计划中特别规定的免赔额和共同支付额外)不会导致本计划项下提供的承保服务的福利减少或额外费用.
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讨论
根据2002年工资协议第XX(12)条, 协议各方承诺全力支持旨在控制成本并以合理成本提供优质医疗保健的适当方案. 第四条. A. 《官方网站》第(2)条规定:“雇主可实施某些其他管理式医疗和成本控制规则. . . . 哪些(除计划中特别规定的免赔额和共付额外)不会导致计划下提供的承保服务的福利减少或额外费用.”
第三条A. (4)雇主福利计划提供处方药的福利. 第三条A. 雇主福利计划(雇主 Benefit Plan)第(8)条规定了处方药的自付额. 根据后一条款，受益人支付5美元.如果处方是在PPL(参与提供者名单)零售药房填写的，则为仿制药支付800美元的共同费用. 如果受益人在有仿制药的情况下购买品牌药，则需要支付5美元.在PPL药房共付800美元，加上仿制药和品牌药之间的差额. 然而，受益人只需支付5美元.如果受益人确定品牌药物在医疗上是必要的，则为品牌药物支付00(见ROD 93-079)。.
第三条A. (8)的雇主福利计划允许受益人以指定的共同支付金额获得处方药. 然而，被告的计划要求受益人支付指定的自付额和15美元.如果受益人在没有仿制药的情况下购买非处方品牌药，则需要额外支付800美元.
在ROD 98-013, 仲裁员决定了雇主是否有权在受益人购买非处方品牌药而无仿制药可用时实施收取附加费的计划的问题. 仲裁员认定“雇主实施强制性处方药物计划与雇主福利计划的处方药覆盖范围和成本控制条款不一致。, 因此不属于雇主执行《皇冠搏彩中心》和《官方网站》的权力范围.”
受托人的意见
雇主实施的强制性处方药物计划与雇主福利计划的处方药覆盖范围和成本控制条款不一致, 因此不属于雇主执行《皇冠搏彩中心》和《官方网站》的权力范围.