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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 02-006 - 2005年7月13日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人的配偶被诊断患有严重的胃食管反流病和分泌过多. 胃食管反流病(“GERD”)是胃内容物反流回食管——连接喉咙后部和胃的肌肉管. 根据这一诊断，申诉人配偶的医生开了耐信，每天两次，每次40毫克.
根据答辩人, 2003年1月，申诉人的保险公司蓝十字蓝盾(" BCBS ")收到申诉人配偶开具的30粒40毫克胶囊的处方. 一天两次. 随后, 保险公司通知投诉人，药品生产企业认为该处方超出了药品指南. 根据这些准则, 诊断为反流胃食管反流的推荐剂量为20或40毫克，每天一次，持续4至8周. 被投诉人在例外情况下填写了处方，并以2月7日的信件通知了投诉人的配偶, 2003, 她的处方将被“补满/再补满，直到BCBS做出决定。, 但 . . . [申诉人配偶的医生]未提供所要求的全部资料.”
之后, 被投诉人至少两次重新配药投诉人配偶的处方，并于4月16日寄给她后续信件, 2003, 和五月一日, 2003, 表明她将获得报销，她的医生需要联系BCBS提供“支持其处方的书面文献” . . . 超过了BCBS的用药指南.它进一步指出，她的报销请求将被处理，“这一次，您将要求您的医生将正确的信息转发给BCBS进行审查。.”
5月16日的信, 2003, 申诉人的医生答复说:"这是为了证实[申诉人的配偶]需要耐信40毫克，每日两次，治疗严重胃食管反流病和分泌过多.”
7月1日的信, 2003, 被投诉人通知投诉人的配偶，她要求报销6月29日开具的处方, 2003, 被拒绝. 被投诉人进一步指出，申诉人的配偶应联系她的“医生，与BCBS的(医生的)提供者关系人员讨论此事。.”
争端
被投诉人是否需要为投诉人的配偶每天两次40毫克的耐信处方提供保险?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人被要求按照规定提供处方药耐信的保险，因为雇主福利计划提供处方药的保险.
Position of the 被申请人: The Respondent is not required to provide coverage for the prescription drug Nexium as prescribed because of the following: 1) the prescription exceeds the manufacturer’s and BCBS’s guidelines for appropriate treatment of the Complainant’s spouse’s condition; 2) the Complainant’s spouse was informed that future coverage would be dependent upon receipt of supporting information from her physician; and 3) the information submitted by the physician was not explanatory nor persuasive to support the higher dosage.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并在本计划中提供. 由医生规定的程序或护理水平并不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, 但 are not limited to the following: procedures which are of unproven value or questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. (4)(a)雇主福利计划的相关部分规定:
(4) 处方药
(a) 提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。. 初始分配的数量不得超过30天的供应量. 在主治医生的指导下，任何原始处方都可以在六个月内重新配药. 第一次这样的补充可能会达到，但不超过，60天的供应. 第二次这样的补充可能是数量最多，但不超过，90天的供应. 超过最初六个月的续药福利需要主治医生的新处方.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在雇主福利计划范围内.
根据第三条. A. (4) (a)雇主福利计划, 福利是由医生为治疗或控制疾病而开的处方药. 诊断为胃反流, 应答者将根据制造商的推荐剂量(20或40毫克，每天一次，持续4至8周)为处方药耐信提供保险.
养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了本案提交的资料，要求支付耐索美唑每日两次40毫克的剂量. 医务主任指出，承运人, BCBS, 是否将制造商和美国联邦药物管理局(“FDA”)的最大剂量限制纳入其处方药物覆盖的指导方针中，并且承运人对超过这些限制的剂量有医疗上诉程序. 医生主任认为医生5月16日的信, 2003, 没有提供足够的医疗文件来推翻这些剂量限制. 因此, 被告不需要提供每日两次40mg耐信剂量的获益.
受托人的意见
根据提交的信息, 被告不需要提供每日两次40mg耐信剂量的获益.