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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 02-009 - 2004年11月10日
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和艾略特A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人的儿子, 谁的出生日期是7月28日, 1981, 他的下巴至少被锁了三次. 随后, 申诉人的儿子于2002年12月接受了矫正严重下颌齿骨发育不良(下颚骨和牙齿发育异常)的手术。. 手术前, 口腔外科医生将投诉人的儿子转介给一名正畸医生，后者为投诉人的儿子安装了正畸器具(牙套)，使其牙齿水平并对齐，预计将于2002年12月进行口腔手术.
被告于2002年12月为申诉人儿子的口腔手术提供了福利保险. 然而，正畸器具的福利覆盖面被拒绝.
争端
应征者是否须为其正畸器具提供保险?
双方立场
投诉人的立场:投诉人必须为矫治器提供保险，因为如果2002年12月的手术成功, 首先有必要将申诉人儿子的牙齿调平并对齐. 因此，在口腔手术之前，矫治用具是必要的.
被投诉人的立场:被投诉人不需要为投诉人儿子的正畸器具提供保险，因为根据第III条A款. (3) (e)牙科服务只包括直接因意外而引致的牙科服务. 向申诉人之子提供的服务并非事故的直接结果. 根据第三条A款. (11)牙科服务也不在雇主福利计划的承保范围之内. 答辩人引用ROD 93-024来支持其立场.
相关的规定
第三条.A.雇主福利计划第(3)(e)条规定:
第三条. 好处
A. 健康的好处
(3) 医生服务和其他初级保健
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(e) 口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
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第三条.A.(11)(a)19. 的“雇主福利计划”规定:
(11)一般除外条款
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
* * *
19. 牙科服务
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问与答81-15在相关部分:
问题:
下列牙科及口腔外科手术是否包括在本计划内?
a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，牙槽切除术，包膜切除术?
c. 牙龈成形术，牙槽成形术，前庭成形术?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 下颌骨前突切除术?
f. 下颌骨钉?
g. 口腔正畸学?
答:
上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident; (2) the 拔牙 during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw.
除上段规定外，上述七项程序均不包括在《皇冠搏彩中心》内.
讨论
根据第三条的规定.A. (3)(e), 如果牙科服务是因事故而直接需要，则可作为承保福利. 根据第三条，牙科服务不包括在内.A.(11)(a)19, 除非是作为治疗疾病或受伤的一部分而在医院进行的，否则属于承保的福利, 依照Q&A 81-15.
在ROD 93-024, 受托人注意到正畸是牙科的一个分支，它使用机械装置(如.g.(牙套)，以防止和纠正牙齿位置不整齐和错牙合. 正畸治疗是, 因此, 雇主福利计划不提供牙科服务和福利, 除非是事故直接导致的需要，或者是作为治疗疾病或伤害的一部分在医院进行的，而这种疾病或伤害在其他情况下属于承保福利.
没有迹象表明，为申诉人儿子建议的正畸治疗是由于事故的直接结果. 除了, 没有按照Q的要求在医院作为治疗疾病或受伤的一部分进行治疗&A 81-15.
养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了本案提交的资料，并建议进行正畸工作, 甚至作为计划中的口腔手术的先决条件, 在这种情况下进行的手术将不包括在雇主福利计划的口腔外科条款中. 相应的, 受托人认为，不要求被申请人为申诉人儿子的正畸治疗提供健康福利.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 被投诉人不需要为投诉人儿子的正畸治疗提供健康福利.