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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 02-014 - 2005年3月10日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人受雇于被投诉人. 6月11日, 2003, 申诉人在其工作地点完成了一份黑肺病福利申请. 据投诉人称, 一名受雇于与被访者无关的机构的护士在雇员中分发和收集黑肺申请表. 作为ROD流程的一部分, 投诉人提交了一份Black Lung申请书的副本，申请书要求申请人列出未满18岁的未婚子女，并指明他们与申请人的关系为下列关系之一, 采用, 继子, 或其他. 申诉人说，他想把他的孙子列入名单, 谁的出生日期是8月31日, 1994, 作为他的受抚养人，因为他的孙子目前作为他的受抚养人在答辩人的雇主福利计划下接受保险. 据投诉人称, he was informed by the nurse that grandchildren are not considered dependents under the Black Lung program; therefore, 他在填写申请表时没有把孙子列为受抚养人.
申诉人声称，根据他没有将其孙子列为黑肺申请的受抚养人这一事实, 被告终止了他孙子的保险. 11月10日的信, 2003, 被告通知孙子，截至6月11日, 2003, 他不再有资格享受医疗保险，但可以根据1985年综合预算和解法案(COBRA)选择继续享受医疗保险. 随后, 申诉人收到日期为10月19日的声明, 2003, 及十一月二十四日, 2003, 被告的保险公司出具的证明，表明孙子的保险已于9月12日终止, 2003.
12月5日的信, 2003, 被投诉人要求投诉人填写一份关于其孙子的问卷. 投诉人已提交一份填妥的问卷. 申诉人对以下问题的回答是肯定的:1)受抚养人是否有子女抚养费收入，或是否有有效的子女抚养费法院命令? 是否有有效的医疗保险法院命令? 3)该受抚养人是否注册为学生?
申诉人对下列问题的回答是否定的:这名受扶养人是否享有任何其他团体医疗计划, 私人计划或政府计划? 表格还要求提供投诉人的联邦所得税申报表的副本，如果适用的话, 子女抚养令的复印件. 该表格还指出，如果附上，员工应填写支持工作表, 但是没有一个是附加的.
投诉人于十二月十日填妥表格, 2003, 并将其连同一份2002年报税表副本一并交回答辩人，他在报税表上声称该孙子是受养人. 他还附上了一份他女儿的离婚协议副本，其中规定，他孙子的父亲将为孩子提供医疗保险，直到他满19岁或能够自立.
12月29日, 2003, 投诉人称，他与被投诉人的计划管理人进行了交谈，后者根据提交的信息告诉投诉人, 他的孙子没有资格获得保险.
在提交争议解决方案时, 投诉人还提交了以下资料:1)一份注册会计师的声明，表明投诉人声称其孙子是其2001年的受抚养人, 2002, 和2003年 tax returns; 2) a statement that the Complainant is receiving no child support; and 3) a statement that his daughter provides no income to the household.
争端
被投诉人是否需要为投诉人的孙辈提供医疗保险?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须为投诉人的孙辈提供医疗保险，因为他提供了该孙辈一半以上的抚养费.
被申请人的立场:被申请人没有对皇冠搏彩中心网站组织工作人员就其在此事中的立场提出的多次请求作出回应.
相关的规定
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)和(7)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指2002年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
(7) “受抚养人”系指本协议第二条D节所述的任何人.
第二条D. (4)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
D. 合格的家属
第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款(C)项:
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(4) 合资格雇员的未婚受养孙辈, 未满22岁的领取退休金者或配偶与该雇员或领取退休金者住在同一家庭(住所);
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为本D段的目的, 一个人应被视为依赖于合格的雇员, 领取退休金者或配偶(如该雇员), 养老金领取者, 或者配偶定期为这个人提供一半以上的支持.
Q&H-2(81)在相关部分规定:
H-2 (81)
主题: HEALTH BENEFITS; Dependency Determination, Support
Reference: (5OB) II C; (74B) II C
问题:
确定作为残疾雇员和养恤金领取者的受扶养人是否有资格享受健康福利的准则是什么?
答:
在一般情况下, 如果参与者定期提供超过一半的支持，则认为一个人依赖于参与者. 支持包括住宿的公平租金价值, 合理的板费, 服装, 杂项家庭服务及教育开支, 不包括奖学金. 支持并不局限于必需品.
如果每年提供支持，则支持是定期的.
为健康福利保险的目的确定参保人家庭成员受抚养情况的准则如下:
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(4) 未满22岁的未婚受抚养孙辈
对其他孩子的依赖性是一样的, 如上文第(2)段所述, 但孙辈必须与参加者住在同一家庭(住所)，全日制学生除外.
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讨论
第二条D. (4)雇主福利计划为合格雇员的未婚受抚养孙辈提供健康福利, 只要孙辈未满22岁并与该雇员同住一户. 第二条D. 进一步规定，如果雇员定期向某人提供超过一半的支持，则该人应被视为依赖于合格的雇员. 此外，在问答(Q)&A) H-2 (81), 受托人指出，如果参与者经常提供超过一半的支持，则被视为参与者的受抚养人. 支持包括住宿的公平租金价值, 合理的板费, 服装, 杂项家务服务, 教育支出, 不包括奖学金. 支持并不局限于必需品.
被投诉人要求提供投诉人女儿的离婚协议副本
以及投诉人2002年的纳税申报表，以确定投诉人的孙子是否符合被投诉人雇主福利计划的要求.
离婚协议, 投诉人并非其中一方, 缔约国规定，申诉人孙子的父亲应为该儿童提供医疗保险，直到他满19岁或自立为止. 但是，孙子的父亲不为孙子提供医疗保险. 在目前的情况下, 离婚协议对孙子是否有资格享受雇主福利计划的决定没有影响. 受托人的调查范围限于雇主福利计划以及孙子是否符合该计划规定的健康保险资格标准. 即使其他人也有义务为孙子提供健康福利, 这并不改变孙子符合雇主福利计划资格标准的事实. 同样的, 孙子是否根据离婚协议从其他来源领取健康津贴, 他可能仍有资格根据雇主福利计划获得健康福利, 虽然他的双重保险会引起福利问题的协调.
在ROD 84-010, 有人问受托人，雇主是否可以要求提供某些资料作为抚养证明，以及是否应该假定幼儿受抚养. 受托人决定，雇主“可以要求提供抚养证明文件，而最近的联邦所得税申报表是‘合理可用的’文件形式之一。.“根据投诉人提交的联邦纳税申报单信息, 申诉人将他的孙子列为2001年的受抚养人, 2002, 和2003年.
除了纳税申报表信息, 申诉人还提供了其他证据来支持他的主张:他的孙子与他同住的声明, 一份声明说他没有子女抚养费, 还有一份声明说他的女儿没有为家庭提供任何收入.
相应的, 受托人认为，投诉人提交的证据足以证明，投诉人为其孙子提供了一半以上的赡养费.
受托人的意见
被投诉人必须从9月13日起恢复投诉人孙子的保险, 2003, 根据第二条D款. (4)雇主福利计划.