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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 02-018 - 2005年6月22日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
原告, 谁受雇于答辩人, 从5月10日起由医生进行螯合治疗, 2004, 到10月5日, 2004. 根据美国心脏协会, 螯合疗法是将一种叫做乙二胺四乙酸(EDTA)的人造氨基酸注入静脉. EDTA最常用于重金属中毒(铅或汞)的病例，因为它与这些金属结合，产生一种化合物，可以通过尿液排出体外.
申诉人的医生说，申诉人正在接受重金属中毒治疗:头发分析显示铝含量很高, 锑、砷和尿液分析显示汞含量高于正常水平, 锑、锡和铜. 申诉人的症状包括肌肉无力、疲劳、头痛、失去嗅觉和味觉.
申诉人说，进行螯合处理是为了去除重金属. 在螯合治疗之前, 申诉人说，他不能工作, 治疗结束后，他恢复了全职工作.
争端
投诉人从5月10日起接受的螯合治疗是否需要被投诉人赔偿, 2004年至10月5日, 2004?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须报销螯合治疗的费用，因为治疗是成功的，投诉人得以恢复全职工作.
被投诉人的立场:被投诉人不需要偿还投诉人的螯合治疗费用，因为该治疗不符合雇主福利计划规定的医疗需要标准. 此外, 根据提供服务的社区医生的习惯做法, 在这种情况下，螯合治疗不是合适的治疗方法. 答辩人提到第84-712条、第88-128条和第88-729条来支持其立场.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务应包括在内, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
讨论
雇主福利计划第三条导言指出，所涵盖的服务仅限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务.
在这个病例中，患者从2004年5月10日到2004年10月5日接受了螯合治疗. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了本档案中提交的资料，包括头发和尿液样本的化验室结果. 根据医疗主任的说法, 医学界认为，毛发分析和尿液清除试验都不是诊断金属毒性的标准做法，通常被认为是不包括在内的实验室试验. 标准的医疗做法是，对表现出金属中毒症状的患者进行血清血液检查，以确认其诊断，该检查显示出所关注的各种金属的特定血液水平. 在这种情况下，没有证据表明这些血液检查是在进行螯合治疗之前进行的. 除了, 在诊断为血清水平升高的患者中，使用EDTA进行螯合治疗的时间较短，为5至7天，主要用于急性铅中毒. 它不能有效地减少铜或汞, 申诉人的医生声称在本案中治疗的几种高金属中的两种.
根据美国心脏协会, 肾功能衰竭, 骨髓抑制, 低血压是一些与螯合疗法相关的医学问题.
医务主任认为，本案中的治疗不是对疾病或受伤的合理和必要的治疗，不属于雇主福利计划第三条的范围.
在rod 88-128中，受托人已经讨论了螯合治疗的覆盖范围, 84-712和88-729. 在rod 84-712和88-128, 受托人确定，没有证据表明存在需要螯合治疗的健康状况. 更类似于现在的情况, ROD 88-729中的养老金领取者根据头发和尿液样本的实验室结果接受了螯合治疗，结果显示铅和铁含量极高. 受托人的结论是，在医学上没有必要使用螯合疗法，雇主不需要提供保险.
受托人的意见
投诉人自5月10日起接受的螯合治疗，投诉人毋须赔偿, 2004, 到10月5日, 2004.