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受托人的意见
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在再保险

投诉人:UMWA，国际联盟
被申请人:雇主
ROD个案编号:02-031 - 2006年5月3日

受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

根据2002年全国烟煤工资协议的条款, 雇主提供全面的健康福利, 包括处方药和视力保健, 发给合资格的煤矿雇员和退休人员及其合资格的家属. In 2003, 国会通过了医疗保险处方药法案, 2003年改善与现代化法案(MMA). 在MMA之下, 向符合医疗保险条件的受益人提供处方药保险的计划发起人有资格从医疗保险中获得退休人员药品补贴, 1月1日开始, 2006, 所提供的保险是“信用保险”,” i.e., 在精算等价, 到医疗保险D部分提供的标准处方药福利. 综合格斗则不然, 然而, 要求雇主赞助的计划继续为符合医疗保险条件的受益人提供处方药保险. 根据医疗保险D部分, 符合医疗保险A部分和B部分资格的个人，以及没有资格获得退休人员药物补贴的退休人员药物计划的可信赖保险选择的个人, 可以选择私人公司提供的处方药计划吗.

在一般情况下, 医疗保险D部分要求每月支付保险费, 一个免赔额, 共同保险和其他分期付款, 每个药物类别中至少有两种药物的覆盖率, 并将某些药物排除在D部分标准计划提供的覆盖药物清单之外. 接受医疗保险D部分药品保险的个人可以要求该计划给予他或她一个“例外”,，该计划同意支付不包括在该计划内的药物, 或者对该计划的否决决定提出上诉. 个人也可以参加医疗保险D部分处方药计划，该计划在标准保险范围之外提供保险, 通常比标准的医疗保险D部分处方药保险的保费更高. 取决于所选择的处方药计划, 该计划的精算价值可能低于雇主福利计划下提供的处方药福利的精算价值, 医疗保险D部分处方药计划可能比雇主福利计划覆盖的药物更少，个人的自付费用将高于雇主福利计划要求的费用.

被告通过日期为9月30日的信函通知了其符合医疗保险资格的受益人, 2005, 以便继续获得答辩人雇主福利计划的保障, 他们必须参加他们有资格参加的医疗保险的每个部分. 被调查者还通知其符合医疗保险资格的受益人，处方药的覆盖将在2006年1月在医疗保险D部分生效, 为了维持被调查者计划的覆盖范围，每个符合医疗保险资格的受益人必须从1月1日起参加医疗保险D部分, 2006. 被调查者向符合医疗保险资格的受益人提供了关于如何参加医疗保险D部分的详细信息.

争端

被诉人是否可以要求符合医疗保险条件的退休人员和未亡配偶参加医疗保险D部分计划并支付该计划的保费, 免赔额, 共同付款和其他付款作为继续获得雇主福利计划下处方药保险的条件，不包括在D部分?

双方立场

投诉人的立场:被投诉人单方面强制要求符合医疗保险条件的受益人自费参加医疗保险D部分，这违反了《皇冠搏彩中心》和《皇冠搏彩中心》，原因有很多, including but not limited to the following: 1) There is no authority for the Employer’s threat to terminate health care for beneficiaries who do not enroll in Part D; 2) The Part D premium represents a prohibited additional cost; 3) Beneficiaries will be required to pay prohibited up-front costs for Part D copayments and 免赔额; 4) Information regarding Part D has been poorly communicated by the employer, making it unreasonable with the likely result that beneficiaries will lose coverage; 5) The manner in which the employer’s formulary program will coordinate with the Part D provider’s formulary program will impose prohibited additional costs on beneficiaries; and 6) The number of pharmacies that will be able to provide both the Part D benefit and the employer’s prescription drug benefit will be too small to satisfy the PPL rules.

Position of the Respondent: 医疗保险-eligible Pensioners and Surviving Spouses are required to enroll in 医疗保险 Part D in order to continue to receive coverage under the Respondent’s Employer Benefit Plan for the following reasons: 1) All benefits provided by 医疗保险 are excluded from the Employer Benefit Plan; 2) In order to receive benefits under the Plan, 所有受益人都必须参加他们有资格参加的医疗保险的每个部分, including Part D; 3) A condition of “enrollment” in 医疗保险 Part D is the payment by the beneficiary of any required monthly premium; and 4) Based on plan provisions and prior Trustee decisions (see RODs 88-650, 88-644, 88-467,84-516, CA-071及CA-022), 如果符合医疗保险资格的受益人拒绝参加医疗保险D部分，答辩人不需要支付本计划项下的福利.

被调查者还指出，受益人将不被要求支付预先禁止的自付额和免赔额，因为受益人将支付与他或她在参加医疗保险D部分之前支付的相同的自付额和免赔额. 被告进一步断言，“只要药房参与雇主计划网络，受益人选择使用非医疗保险D部分处方集就不会受到惩罚。.“终于, 被投诉人声称，它一直在努力确保D部分的登记过程可以简单地完成，并且对受益人的负担最小.

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