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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 02-034
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人希望在一家医院附属减肥外科项目进行胃分流手术. 1月17日的信, 2005, 该项目的医生要求对申诉人的胃旁路手术进行预先授权. 据医生说，申诉人身高6英尺1英寸，体重285磅.2磅. 医生指出:“根据大都会身高体重标准, 他的理想体重是167磅.医生说，“根据[申诉人]的历史资料。, 我的专业意见是这个人是一个优秀的候选人 . . . 胃旁路手术.申诉人还提交了另外两名医生4月21日的信函, 2005, 和10月11日, 2005, 哪项声明是由于申诉人患有2型糖尿病和冠状动脉疾病, 申诉人将从胃旁路手术中获益.
被投诉人拒绝了申诉人关于胃旁路手术预授权的请求.
胃旁路手术预授权请求被拒绝后, 投诉人向被投诉人的保险公司提出上诉. 申诉人于2005年3月21日收到信函，通知他的上诉被驳回. 在向被投诉人进行第二级上诉后, 8月18日, 2005, 投诉人获信通知上诉获维持.
争端
被投诉人是否需要为投诉人所建议的胃分流手术提供利益?
双方立场
投诉人立场:投诉人符合接受胃分流手术的条件，被投诉人必须为投诉人的胃分流手术提供福利, 它是雇主福利计划条款下的一项涵盖福利.
被投诉人立场:被投诉人不需要为投诉人的胃分流手术提供福利，因为投诉人的“体重没有超出预期体重的200%”是第三条A款的要求. 雇主福利计划第(11)(a) 25条. ROD 175支持这一立场.
相关的规定
第三条. A. (11) (a)《皇冠搏彩中心》第25条有关部分规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
25. 治疗肥胖的费用, 除了病态的, 病态形式的严重肥胖(200%或更多的理想体重)，事先获得计划管理者的批准.
讨论
第三条. A. (11)(a)《皇冠搏彩中心》第25条不包括治疗肥胖症的保险，除非受益人患有肥胖症, 严重肥胖的病态形式, 哪一个的定义是理想体重的200%或更多.
皇冠搏彩中心网站医务主任审查了提交的资料，并告知，申诉人的理想体重所列为167磅，而申诉人的体重所列为285磅. 医务主任指出，申诉人的体重为285磅
没有达到雇主福利计划所涵盖的肥胖治疗的200%病态肥胖要求.
答辩人在答复中引用了第175条法律法规. ROD 175, 受托人认定雇员的配偶没有资格接受胃分流手术，因为她的体重没有达到理想体重的200%或更多, 根据雇主福利计划的要求.
受托人的意见
根据提交的文件, 被投诉人不需要为投诉人所建议的胃分流手术提供利益.