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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 07-0006 - 2007年9月19日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人的牙医和初级保健医生都建议申诉人拔掉因牙周病晚期和全身性蛀牙而剩下的牙齿. 申诉人患有多种疾病, 包括胰岛素依赖型2型糖尿病, 高血压。, 高脂血症, 丙型肝炎, 和asplenism, 那。, 申诉人的初级保健医生认为, 是导致投诉人牙周及牙齿疾病的重要因素吗. 被投诉人已将投诉人转介到牙科计划，并坚称所要求的程序不在雇主福利计划范围内.
争端
被投诉人是否须根据雇主福利计划为投诉人的牙科治疗提供保险?
双方立场
申诉人的立场:申诉人的基本医疗状况, 雇主福利计划涵盖哪些项目, 会引起牙周病吗. 像这样, 投诉人的牙医和初级保健医生要求的牙科治疗也应包括在雇主福利计划之内.
答辩人立场:雇主福利计划不包括牙科服务, 第三条A款所列以外的. (3) (e)，以及计划第III A (11) (A)条19中明确排除的事项. 被告不需要为所要求的牙科手术提供福利.
相关的规定
第三条福利待遇
…承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害是合理和必要的，并以适当的护理水平提供的服务, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 本条中所述的益处须经任何预认证, 处方药处方(PDP)要求, 第四条规定的其他利用审查要求. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 和相应的, 而福利金则受规定的限额限制, 本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
A. 健康的好处
(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果在医疗上需要住院治疗，则向接受第(3)(e)款所述口腔手术的受益人提供补贴.
只有在受益人因已有疾病需要住院并事先获得计划管理人批准的情况下，才可向受益人提供牙科治疗的福利.
第三条A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
A. 健康的好处
(3)医生服务和其他初级保健
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则提供福利.
颌骨(上颌骨和下颌骨)布线的肿瘤
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
口腔活组织检查
颌骨骨折，包括复位和
面骨骨折
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
因事故需要牙科服务
第三条A. 雇主福利计划第(11)(a) 19条规定:
A. 健康的好处
(11)一般除外条款
(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务
讨论
雇主福利计划第III条A款明确排除提供牙科手术的福利, 第三条甲款所列特定口腔手术除外. (3) (e). 皇冠搏彩中心网站医务主任审查了提交的文件，确定申诉人的医生和牙医要求的程序是牙科程序，不属于第三条A款规定的口腔外科程序. (3) (e)也不是由于事故而需要进行牙科手术. 尽管被投诉人没有对申诉人医生关于申诉人的基本医疗状况可能有
导致需要拔牙的牙周和牙齿疾病, 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任已确定，所要求的程序不是针对雇主福利计划所涵盖的基本医疗状况的治疗.
受托人的意见
雇主不负责根据雇主福利计划为雇员要求的牙科手术提供健康福利.