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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 07-0008 - 2008年1月30日

受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员的配偶被诊断患有晚期滤泡性淋巴瘤，正在接受化疗. 计划从2007年2月1日开始进行8个疗程的治疗. 主治医生要求在每两个计划周期后进行PET扫描以评估治疗效果. 主治医生试图获得所要求的PET扫描的预认证，但被雇主的保险公司拒绝. 2007年4月24日进行了PET扫描. 在PET扫描之后，患者继续进行计划周期的化疗.

争端

雇主是否必须为所要求的PET扫描提供保险?

双方立场

投诉人的立场:被投诉人必须提供PET扫描作为医生处方和医学上必要的诊断工具的保险，以确定是否需要调整化疗剂量.

被告方立场:被告方支付了1月31日对申诉人配偶进行的首次PET扫描的费用, 2007, 是什么决定了她淋巴瘤的分期. 被调查者不需要支付后续PET扫描的费用，因为根据医疗保险和伊利诺伊州蓝十字/蓝盾指导方针，重复PET扫描治疗反应在医学上是不必要的.

相关的规定

雇主福利计划第三条导言中规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 本条中所述的益处须经任何预认证, 处方药处方(PDP)要求, 第四条规定的其他利用审查要求. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 和相应的, 而福利金则受规定的限额限制, 本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.

雇主福利计划第III (A)条第11 (A)款规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(11)一般除外条款
(a)除《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项外，
以下情况也不提供福利:

24. 使用新科技医疗仪器治疗的收费;
本质上是实验性的治疗.

第三条A. 《皇冠搏彩中心网站》(10)(h)的相关部分规定:
(h)利益解释(EOB)和保持无害
2. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为争议解决机构发起的任何法律诉讼进行抗辩. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责.

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讨论

雇主福利计划第三条的导言将承保的服务限制在诊断或治疗疾病的合理和必要的服务或计划所承保的其他服务. 对申诉人配偶进行的初步PET扫描本质上是诊断性的, 被告支付了这笔费用. PET扫描于4月24日进行, 2007, 手术的原因是“监测化疗反应”, 没有执行诊断或治疗功能.
该皇冠搏彩中心网站依靠医疗保险指导方针来确定治疗或程序是否在具体情况下是实验性的, 因此, 根据本计划条款未涵盖的福利. 皇冠搏彩中心网站的医疗主任审查了医疗保险关于使用PET扫描的承保政策, 并决定医疗保险将覆盖PET扫描诊断, 分期和再分期. 医疗保险将只在临床研究的背景下覆盖PET扫描来监测对淋巴瘤治疗的反应. 主治医生对要求提供补充资料的答复说，申诉人的配偶没有参加临床研究. 他回答说，两个周期后在治疗期间进行PET扫描的目的是评估对治疗的反应, 治疗结束后3周PET扫描的目的是为了重新定位.
皇冠搏彩中心网站医务主任审查了与这一审查审查有关的资料，并确定，有关的PET扫描是在计划的化疗周期中期进行的，而不是在治疗周期结束时进行的，目的是为重新进行治疗做准备. 基于医疗保险指南, 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任认为，4月24日进行了PET扫描, 2007, 是否会被认为是实验性的，属于第III A条所列的一般例外情况. (11)(a) 24. 雇主福利计划的成员.

在以前的意见中(见rod 98-048), 93-080及88-134), 受托人解释了第三条A项下的“保持无害”条款. (10) (h) 2. 要求雇主对被认为收费过高或医疗上不需要的投诉人不予赔偿，只要所提供的服务本可由计划条款承保. 在这种情况下, 申诉人对PET扫描的收费在医学上是不必要的, 尽管它们本应包括在计划条款中. 因此, 与先前对“保持无害”条款的解释一致, 雇主必须使投诉人免受与PET扫描有关的任何费用的损害.

受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 被投诉人不需要为投诉人配偶进行的PET扫描提供福利，这是本ROD的基础. 被投诉人必须保证投诉人对PET扫描无害.