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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 07-0011 - 2008年1月30日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holl和和Elliot A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人右肩肌肉完全麻痹, 和, 在较小程度上, 小臂的. 申诉人被诊断为严重的右臂丛病(从最后四个颈脊神经分支的神经网络紊乱), 它们连接着右肩到右肘的区域). 主治医生开了五种静脉注射免疫球蛋白(IVIG)的方法。, 其中四宗于二零零六年八月进行. 由于其他并发症，最后一次没有给药. 主治医生随后将申诉人转介给一位咨询医生，后者确诊为右臂丛病.
被告否认了治疗费用的指控，理由是使用免疫球蛋白进行治疗是调查和实验性的, ,是, 因此, 不在雇主福利计划范围内.
争端
自2006年8月起，答辩人是否须支付四项注射治疗的费用?
双方立场
申诉人的立场:主治医生认为规定的治疗是必要的. 被投诉人须支付雇主福利计划条款下的费用.
被告立场:规定的治疗方法未被FDA批准用于治疗原诊断的右臂丛炎/丛病. 在这种情况下使用它是不被普遍接受的，也不是医学上必要的. 这是一种实验性和/或研究性治疗.
格林-巴罗综合征的诊断从未记录在医疗记录中.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of current questionable usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in a timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 本条中所述的益处须经任何预认证, 处方药处方(PDP)要求, 第四条规定的其他利用审查要求. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 和相应的, 而福利金则受规定的限额限制, 本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
讨论
雇主福利计划第三条规定，在提供适当水平的诊断和治疗疾病或伤害的合理和必要的服务时，将提供保险. 支持拒绝承保的决定, 被告列出了IVIG获得批准的条件. 其中包括格林-巴罗综合征，一种自身免疫性疾病.
主治医生在8月1日的肌电图报告中没有明确诊断为格林-巴利综合征, 2006, 或推荐IVIG治疗的处方. 答复ROD工作人员关于病史和治疗过程原因的询问, 主治医师认为右臂神经丛病的诊断是一种变异
格林-巴利综合征. 格林-巴罗综合征是一种免疫介导的神经病变(周围神经系统的功能和/或病理改变), 其原因与免疫系统有关). 他进一步指出，免疫介导的神经病变的治疗是IVIG.
ROD工作人员联系了申诉人在第四次静脉注射治疗后转介的咨询医生，询问他对右臂神经丛病诊断的医学意见. 具体地说, 他被问及诊断是否属于自身免疫性疾病的一般类别, 或者是格林-巴罗综合征的变种. 申诉人的答复证实了主治医生的医疗意见，即申诉人的诊断是格林-巴罗综合征的一种变体.
皇冠搏彩中心网站的医疗主任已审查了审查审查档案中所载的文件，并同意申诉人的主治医生和咨询医生关于申诉人的诊断与格林-巴罗综合征之间关系的意见. 该皇冠搏彩中心网站依靠医疗保险指导方针来确定治疗或程序是否在具体情况下是实验性的, 因此, 根据本计划条款未涵盖的福利. 医疗保险涵盖了格林-巴利综合征的免疫球蛋白治疗. 皇冠搏彩中心网站的医务主任认为，申诉人的免疫球蛋白治疗将由雇主福利计划第3条的规定涵盖.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 被投诉人须为投诉人于2006年8月接受的IVIG治疗提供福利.