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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 07-0015

受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人于2007年2月接受了阑尾切除术，当时外科医生发现一个腺癌通过腹肌侵入阑尾区域, 包括肠穿孔. PET扫描的目的是诊断和分期治疗的癌症. 被告否认了与PET扫描相关的指控, 声称该程序是实验性的或研究性的.

争端

雇主是否必须为所要求的PET扫描提供保险?

双方立场

申诉人的立场:所要求的PET扫描在医学上是必要的，对于治疗申诉人阑尾切除术期间发现的癌是适当的. 被告应支付PET扫描的费用.

答辩人的立场:有问题的测试被认为是研究性的，不是医学上必需的. 答辩人不应被要求支付PET扫描的费用.

相关的规定

《官方网站》第三条导言中有关部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 本条中所述的益处须经任何预认证, 处方药处方(PDP)要求, 第四条规定的其他利用审查要求. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 和相应的, 而福利金则受规定的限额限制, 本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.

雇主福利计划第III (A)条第11 (A)款规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(11)一般除外条款
(a)除《官方网站》中另有规定的具体除外事项外，
以下情况也不提供福利:

24. 使用新科技医疗仪器治疗的收费;
本质上是实验性的治疗.

讨论

雇主福利计划第三条的导言将承保的服务限制在诊断或治疗疾病的合理和必要的服务或计划所承保的其他服务. 对申诉人进行的PET扫描是为了对申诉人阑尾手术中发现的新诊断的结肠癌进行分期治疗.

该皇冠搏彩中心网站依靠医疗保险指导方针来确定治疗或程序是否在具体情况下是实验性的, 因此, 根据本计划条款未涵盖的福利. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了医疗保险关于使用正电子发射断层扫描的覆盖政策，并确定医疗保险准则包括用于诊断的正电子发射断层扫描, 结直肠癌的分期与再分期. 与答辩人的立场声明一起发送的文件证实，答辩人使用的保险公司承保PET扫描用于结直肠癌的分期或再分期，并且被认为是检测和评估转移的可切除性的医学必要条件.
被告引用ROD 02-0046为拒绝承保辩护, 但参考ROD不适用于这种情况，因为参考ROD中的癌症类型是肾癌，医疗保险认为PET扫描是研究性的. 皇冠搏彩中心网站的医疗主任认为，对申诉人进行的PET扫描在医学上是必要的，将会, 因此, 是雇主福利计划条款下的承保福利.

受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 被投诉人必须为投诉人于2007年4月26日进行的PET扫描提供福利.