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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

养老金领取者
雇主
07-0025 - 2009年4月29日

迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶于1月17日被送往急诊室, 2008, 在去拜访亲戚的路上突然头痛. 诊断是急性头痛. 被告否认了与急诊室访问有关的指控，认为这在医学上是不必要的.

争端
被投诉人是否需要为因…而产生的急诊室费用提供赔偿

投诉人的配偶于2008年1月17日到急诊室就诊?

双方立场

投诉人的立场:被投诉人必须提供急诊费用，因为急诊治疗在医学上是合理的，并且是在出现急性症状后48小时内寻求的.

答辩人的立场:在这种情况下，急诊室提供的护理水平在医学上是不必要的. 另外, 急诊就诊发生在工作日的中午，当时有其他医疗选择.

受托人的意见，ROD个案编号. 07-0025页2

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

津贴是为因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人提供的, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

申诉人的配偶说，在急诊室就诊时所经历的头痛是她所经历过的最严重的疼痛. 就在事件发生前几周, 她的血压也异常的高, 加上头痛, 让她担心自己可能中风了. 急诊护理记录显示除了血压升高外还有恶心和颈部疼痛.

在否认中, 被调查者将《官方网站》分类中的“非紧急”分类作为拒绝福利的理由. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊记录, 并确定是分诊护士干的, 不是主治医生, 谁把“非紧急”圈起来作为分诊系统的一部分，表明病人不需要立即由急诊室医生诊治. 这是一个主观的名称，并不意味着表明一个人不需要紧急护理. 皇冠搏彩中心网站会的医疗主任指出，她的病史和症状足以让急诊室医生建议进行紧急CT扫描和脑部核磁共振检查，以排除潜在的危及生命的问题.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任认为，该文件符合以小时计算的急性发作的严重事件, 看急诊是医学上的需要.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 被投诉人被要求在1月17日提供福利, 2008, 投诉人的配偶到急诊室就诊.