____________________________________________________________________________

受托人的意见
____________________________________________________________________________

在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 07-0048 - 2011年1月12日

受托人: 迈克尔·H. 迈克尔·W·霍兰德. 丹尼尔·L·巴克纳. Fassio和Morris D. Feibusch.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人被诊断患有多种疾病, 包括严重的周围血管疾病和边缘性骨质疏松症. 主治医生开始给申诉人服用维生素D，并要求进行维生素D缺乏检查，因为缺乏这种维生素会导致血管疾病的进展. 申诉人在2月18日进行的化验中被发现缺乏维生素D, 2009, 他的维生素摄入量也增加了.

四个月后, 6月24日, 2009, 申诉人重新进行了维生素D检测，结果正常. 11月3日进行了后续检查, 2009, 这个测试也显示了正常的维生素D水平. 被调查者提供了第一次和第二次维生素D检测的覆盖范围, 但否认了11月3日进行的第三次测试的指控, 2009.

争端

在2009年11月3日进行的维生素D检测是否包括在内?

双方立场

投诉人的立场:维生素D测定于11月3日进行, 2009, 是医生开的处方吗, 因此, 是一项包含费用.

被投诉人的立场:被投诉人尚未就本批准书作出回应.
相关的规定

雇主福利计划第三条相关部分规定:

第三条福利待遇

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly . . . .

* * *
第三条.雇主福利计划A(3)(j)相关部分规定:

(3)医生服务和其他初级保健

(j)化验和x光

如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.

讨论

第三条.A.雇主福利计划(3)(j)规定，为医生为诊断或治疗疾病或受伤而要求进行的实验室检查提供福利. 维生素D检测是一种公认的实验室程序，如果符合诊断标准中的任何一个，就会得到医疗保险的批准. 皇冠搏彩中心网站的医务主任审查了在这一争端中提交的文件，认为申诉人至少符合医疗保险清单上的四项诊断标准. 皇冠搏彩中心网站的医疗主任得出结论，维生素D化验是在11月3日进行的, 2009, 在医学上是必要的, 因此, 承保的福利.

因此，符合第三条.A.(3)(j)根据雇主福利计划，被申请人被要求为该测试提供福利.

受托人的意见

答辩人被要求提供由医生安排并于11月3日进行的维生素D测定的保险, 2009.