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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 07-0061 - 2011年9月29日

受托人: 迈克尔W. 丹尼尔·L·巴克纳. 莫里斯·D·法西奥. 菲布希和迈克尔
H. 荷兰.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的儿子于5月14日早产, 2010, 在35周零4天的妊娠期他出生后又接受了26天的中重度呼吸系统疾病治疗. 2010年秋天, 申诉人的儿子因急性肺细支气管炎接受了吸氧治疗, 口服皮质类固醇和支气管扩张剂，然后在2010年11月至2011年2月期间接受四次Synagis注射，以预防呼吸道合胞病毒(" RSV "). 答辩人认为，注射在医学上没有必要，因此拒绝提供保险.

争端

2010年11月至2011年2月期间向申诉人的儿子提供的Synagis注射在医学上是必要的吗, 因此, 雇主福利计划(下称“本计划”)条款所涵盖?

双方立场

申诉人的立场:由于儿童的病史，注射Synagis在医学上是必要的, 因此, 本计划条款所涵盖的.

答辩人的立场:注射Synagis在医学上不是必要的，而且, 因此, 不包括在本计划条款内.

相关的规定

《皇冠搏彩中心》第三条的序言部分有关地指出:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care.

讨论

该计划第三条仅涵盖医疗上必要的服务. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了本审查书中提交的医疗记录，并确定, 因为申诉人的儿子因慢性肺病接受了吸氧治疗, 长期糖皮质激素, 呼吸道合胞病毒季节前6个月内使用支气管扩张剂, "给[申诉人的儿子]注射了4针Synagis，这是医疗上必需的，属于雇主福利计划的承保范围.”

受托人的意见

2010年11月至2011年2月期间向申诉人儿子提供的Synagis注射在医学上是必要的, 因此, 本计划条款所涵盖的.