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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0009 - 2013年3月27日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的女儿在当地急诊室寻求治疗
1月30日, 2012, 主诉鼻窦感染, 从1月28日开始喉咙痛和流鼻血, 2012. 急诊室医生指出，申诉人的女儿报告说，症状是在两天前逐渐开始出现的. 被投诉人的第三方行政管理人否认了这些指控，理由是出院诊断表明，申诉人女儿的身体状况不需要根据被投诉人的计划进行紧急医疗. 被上诉人在上诉中维持否认, 并进一步断言，急诊室就诊发生在症状出现后48小时以上, 申诉人的女儿本可以向她的初级保健医生寻求治疗.

争端

被投诉人是否需要为投诉人1月30日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人的女儿患了急性鼻窦炎和流鼻血，在没有其他治疗设施的情况下去了急诊室. 这些费用是雇主福利计划规定的承保福利.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0009第二页

答辩人的立场是:申诉人女儿的症状不需要紧急治疗, 她在出现症状48小时内没有去急诊室，她本可以去找她的初级保健医生治疗.

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定，医疗文件并未反映申诉人女儿在1月30日到急诊室就诊后48小时内出现急性医疗症状, 2012, 而且急诊室的医生没有记录任何急性医疗问题的发现.

被投诉人认为将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗保险的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不一致, 规定, 及雇主福利计划的要求. 然而, 因为在1月30日急诊室治疗前48小时内没有出现急性医学症状的记录, 2012, 根据雇主福利计划的条款，与急诊室就诊有关的费用不包括在福利范围内.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人不需要为投诉人1月30日的急诊室就诊提供福利, 2012.