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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0010 - 2013年3月27日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的女儿于3月27日到当地急诊室求医, 2012, 主诉双侧灼烧和眼睛疼痛，在她到急诊室求诊前24小时内开始. 被告否认急诊室收费, 称申诉人的女儿在两周前因类似问题接受过治疗，她本可以向初级保健提供者寻求非紧急治疗.

争端

被投诉人是否需要为投诉人女儿3月27日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人的女儿正在经历痛苦, 她无法睁开的燃烧的眼睛, 利用了急诊室. 这些费用是雇主福利计划规定的承保福利.

答辩人的立场:患者本可以向其初级保健提供者寻求非紧急治疗，因为这些症状是她两周前经历过的症状的复发.

受托人的意见，ROD个案编号. 第2页

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定，申诉人女儿报告的急性医疗症状是在申诉人女儿接受急诊室治疗前24小时出现的. 因此, 根据雇主福利计划的条款，与急诊室就诊有关的费用是一项包括在内的福利.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任指出，答辩人考虑将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗范围的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不符, 雇主福利计划的规定和要求. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任还指出，雇主福利计划没有要求受益人在寻求急诊室治疗之前，必须先看个人护理医生治疗急性症状.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人必须为申诉人女儿3月27日的急诊室就诊提供补偿金, 2012.