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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0018 - 2013年3月27日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的9岁女儿于3月31日被送往当地急诊室, 2012, 主诉发烧，咳嗽，胸痛. 分诊记录显示发烧103华氏度.脉搏181次，伴有头痛和咳嗽. 急诊室的记录还表明，孩子前一天呕吐过. 急诊室医生的记录提到了腹痛、鼻塞和喉咙痛. 出院诊断为渗出性咽炎和急性鼻窦炎. 被投诉人的第三方行政管理人否认了这些指控，被投诉人坚持否认，理由是出院诊断表明，根据不包括非紧急诊断代码的PPO协议，申诉人女儿的身体状况不需要紧急医疗. 被投诉人还说，没有证据表明申诉人女儿的初级保健医生在她使用急诊室之前被叫过电话.

争端

被投诉人是否需要为投诉人女儿3月31日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人的女儿发高烧, 持续咳嗽和头痛, 在没有其他治疗设施的情况下利用了急诊室.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0018页

提交人的立场:提交索赔时没有附带紧急诊断, 患者本可以在非紧急情况下向她的初级保健提供者寻求治疗.

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定，申诉人女儿报告的急性医疗症状是在申诉人女儿接受急诊室治疗前不到48小时出现的. 因此, 根据雇主福利计划的条款，与急诊室就诊有关的费用是一项包括在内的福利.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任指出，雇主福利计划没有规定在出现急症症状之前先请初级保健医生. 也, 被投诉人认为将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗保险的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不一致, 规定, 及雇主福利计划的要求.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人必须为申诉人女儿3月31日的急诊室就诊提供补贴, 2012.