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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0019 - 2013年3月27日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人23岁的女儿于2月26日去了当地急诊室, 2012, 有流感之类的头痛症状, 鼻塞, 全身无力和恶心. 急诊室的医疗记录显示，申诉人女儿的体温为97度.8度无新症状报告. 目前的症状被记录为轻微的逐渐发作. 被投诉人的第三方行政管理人否认了这些指控，被投诉人坚持否认，理由是出院诊断表明，根据不包括非紧急诊断代码的PPO协议，申诉人女儿的身体状况不需要紧急医疗.

争端

被投诉人是否需要为投诉人女儿2月26日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人的女儿生病了，在没有其他治疗设施的情况下住进了急诊室. 这些费用是本计划所涵盖的福利.

被投诉人的立场:提出索赔时没有进行紧急诊断，因此应维持对索赔的否认.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0019页2

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定，在申诉人女儿接受急诊室治疗之前，没有任何文件表明出现了急性医疗症状. 因此, 根据雇主福利计划的条款，与急诊室就诊有关的费用不包括在福利范围内.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任指出，答辩人考虑将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗范围的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不符, 规定, 及雇主福利计划的要求.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人不需要为申诉人女儿2月26日的急诊室就诊提供补贴, 2012.