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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0021 - 2013年3月27日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人21岁的儿子于6月20日去了当地急诊室, 2012, 抱怨行走困难, 右大脚趾疼痛, 疼痛感达到八分之一, 而且脚趾的指甲因为前一天受伤而裂开. 医疗记录显示脚趾甲向内生长并且异常红肿. 急诊医生拔掉了下指甲和甲床的一半，并给申诉人的儿子注射抗生素治疗感染. 申诉人的妻子声称，她试图找到一名足病医生治疗，但被值班的初级保健医生转到急诊室. 被投诉人的第三方行政管理人否认了这些指控，被投诉人坚持否认，理由是出院诊断表明申诉人儿子的身体状况不需要紧急治疗.

争端

被投诉人是否需要为投诉人儿子6月20日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人儿子的脚趾肿胀, 疼痛和感染, 需要手术治疗. 这些费用是本计划所涵盖的福利.

受托人的意见，ROD个案编号. 第2页

提交人的立场:提交索赔时没有附带紧急诊断, 因此，对这一主张的否定应该得到支持.

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定申诉人儿子报告的急性医疗症状是在申诉人儿子接受急诊室治疗前不到48小时出现的. 因此, 根据雇主福利计划的条款，与急诊室就诊有关的费用是一项包括在内的福利.

被投诉人认为将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗保险的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不一致, 规定, 及雇主福利计划的要求.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人必须为投诉人儿子6月20日的急诊室就诊提供补偿金, 2012.