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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0022 - 2013年3月27日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的9岁女儿于2月12日到当地急诊室求医, 2012, 主诉小便灼痛，腹痛一天, 还有持续四周的咳嗽. 被投诉人的第三方行政管理人否认了这些指控，被投诉人坚持否认，理由是出院诊断表明，根据第三方行政管理人的指导方针，申诉人女儿的身体状况不需要紧急治疗.

争端

被投诉人是否需要为投诉人女儿2月12日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人的女儿出现了急性症状，并在症状出现后24小时内去了急诊室. 这些费用是雇主福利计划规定的承保福利.

答辩人的立场:对这一索赔的诊断并非针对紧急情况.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0022页

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定，申诉人女儿报告的急性医疗症状是在她接受急诊室治疗前不到24小时出现的.

被申请人的上诉答复参考了第三方行政管理人作为拒绝决定依据的医疗政策. 该政策提出了“谨慎的外行人对急诊护理的定义”."皇冠搏彩中心网站的医务主任说，"这一定义是在全国范围内制定和接受的，目的是防止病人在'一个谨慎的外行'时被拒绝提供紧急护理服务, 谁拥有一般的健康和医学知识, 是否可以合理地预期，不立即寻求医疗护理可能会导致身体功能严重受损或身体器官或部位严重功能障碍.’”

该皇冠搏彩中心网站的医疗保险主任指出，采用这一定义是“为了防止根据医疗评估后的出院诊断拒绝紧急治疗，而非专业人员和医生在没有医疗评估的情况下都无法确定这是非紧急情况。."养恤皇冠搏彩中心网站医务主任接着指出，外行对紧急护理的谨慎定义不属于雇主福利计划的紧急治疗标准.

因此, 因为本案中的急性医学症状是在申诉人女儿到急诊室求医之前不到48小时出现的, 根据雇主福利计划的条款，与急诊室就诊有关的费用是一项包括在内的福利.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0022页3

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人必须为申诉人女儿2月12日的急诊室就诊提供补偿金, 2012.