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的意见 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
11-0032 - 2014年6月12日

致:Michael H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和丹尼尔. 杰克

有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况已经过审查.

背景事实

申诉人于5月28日到当地急诊室求医, 2012, 主诉头痛严重且日益加重，伴有高血压. 他出院时被告知要跟随他的初级保健医生. 6月3日, 2012, 申诉人回到急诊室，抱怨局部面部麻木. 急诊室记录显示，麻木仅限于左嘴角的一小块区域，自发病以来没有任何进展. 委员会还指出，申诉人在开始麻木后的4-5天内没有与他的初级保健医生进行后续行动，也没有与他联系. 没有其他神经系统症状，CT扫描正常.

被告批准的指控与5月28日有关, 2012年去急诊室, 但否认了6月3日, 2012年费用, 声称这不是紧急事件.

争端

被投诉人是否需要为投诉人2012年6月3日的急诊室就诊提供福利?

双方立场

申诉人的立场:申诉人感到面部麻木，去了急诊室. 那是一个星期天，急诊室是唯一可以治疗的地方. 这些费用是雇主福利计划所涵盖的福利.

的意见
连杆箱编号. 11-0032页

提交人的立场:提出索赔时没有紧急诊断，因此不属于承保的福利. 对这一要求的否认应予支持.

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条.A.雇主福利计划第(3)(h)条规定:

(3)医生服务和其他初级保健(h)家庭、诊所和办公室访问

福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.

第三条.A.雇主福利计划第(3)(j)条规定:

(3)医生服务和其他初级保健(j)化验和x光

如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定，虽然申诉人在过去4至5天一直遇到他寻求急诊室治疗的问题, 他没有向他的初级保健医生寻求治疗. 除了麻木，没有别的

的意见
连杆箱编号. 11-0032页3

出现了神经症状. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任认为，这是因为症状是在急诊室治疗前48小时以上出现的, 它们不是雇主福利计划条款下的承保福利.

医生的收费和CT扫描属于第三条规定的福利.雇主福利计划的(A)(3)(h)及(j)项.

被投诉人认为将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗保险的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不一致, 规定, 及雇主福利计划的要求.

的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人不需要为投诉人6月3日的急诊室就诊提供福利, 2012, 总计499美元.00. 雇主负责剩余医生的费用和总计1美元的放射学研究,053.80.