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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

养老金领取者
雇主
11-0034 - 2013年3月27日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人于4月22日到当地急诊室求医, 2012, 主诉右臂腋窝和左手腕处有轻微的痒疹.
急诊室的记录表明，申诉人在前一天割过灌木. 被投诉人的第三方行政管理人否认了这些指控，被投诉人坚持否认，理由是出院诊断表明申诉人的身体状况不需要紧急医疗.

争端

被投诉人是否需要为投诉人2012年4月22日的急诊室就诊提供福利?

双方立场

申诉人的立场:申诉人在没有其他设施的情况下到急诊室寻求治疗. 这些费用是雇主福利计划所涵盖的福利.

答辩人的立场:诊断并不表明有紧急情况, 申诉人本可以稍后向其主治医生寻求治疗. 对指控的否认应该得到支持.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0034页

相关的规定

第三条.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《官方网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定，虽然申诉人的症状是在他去急诊室后48小时内出现的, 急诊室记录没有显示需要合理的紧急评估和/或治疗的症状. 申诉人没有出现严重的医疗症状，而且, 因此, 与4月22日去急诊室有关的费用, 2012, 并非雇主福利计划所涵盖的福利.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任指出，答辩人考虑将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗范围的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不符, 规定, 及雇主福利计划的要求.

受托人的意见
根据第三条.根据雇主福利计划A(2)(A)项，答辩人无需

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0034页3

为申诉人2012年4月22日的急诊室就诊提供福利.