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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0043 - 2013年8月6日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人两个月大的儿子在6月16日午夜之前被送往当地急诊室, 2012, 有上呼吸道症状，可能有鹅口疮. 急诊室记录显示，婴儿的脉搏和呼吸频率升高，但在婴儿的正常范围内. 婴儿口腔内有白色斑块，诊断为鹅口疮. 婴儿接受口服抗真菌药物治疗，并建议父母在两天后与儿童的初级保健医生进行随访.

被投诉人否认了这些指控，因为提出索赔时没有附带紧急诊断.

争端

被投诉人是否需要为投诉人2012年6月16日的急诊室就诊提供福利?

双方立场

申诉人的立场:申诉人的孩子出现了严重的医疗症状，在没有其他治疗设施的情况下被送往急诊室. 这些费用是雇主福利计划所涵盖的福利.

提交人的立场:提出索赔时没有紧急诊断，因此不属于承保的福利. 对这一要求的否认应予支持.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0043页

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《官方网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并指出，虽然申诉人儿子的婴儿症状在婴儿的正常范围内, 小婴儿通常表现出模糊的症状，不太仔细的观察者可能无法识别. 他进一步指出，当婴儿生病时，疾病会迅速发展.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任认为，这是因为症状很严重，而且是在急诊室治疗前不到48小时发病的, 它们是雇主福利计划条款下的承保福利.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任指出，答辩人考虑将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗范围的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不符, 规定, 及雇主福利计划的要求.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人必须为投诉人儿子6月16日的急诊室就诊提供补贴, 2012.