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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0052 - 2013年11月12日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶于9月8日到当地急诊室求医, 2012, 说左眼肿. 分诊记录显示这只眼睛的肿胀是在去急诊室的同一天开始的. 医生注意到左眼睑有红斑和水肿，左眼睑有巩膜注射. 右眼看起来正常. 患者接受类固醇注射治疗，出院时口服强的松.

被告否认这些指控，声称这不是紧急情况.

争端

被投诉人是否需要为投诉人配偶在9月8日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人的配偶出现了严重的医疗症状，并在症状出现的同一天去了急诊室. 这些费用是雇主福利计划所涵盖的福利.

申诉人的立场:提出索赔时没有进行紧急诊断，急诊室记录报告的发病时间是在急诊室就诊前三天. 对这一要求的否认应予支持.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0052页

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《官方网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并认为，尽管急诊室医生的记录显示，发病时间是在急诊室就诊前三天, 左眼的急性症状实际上在去急诊室的那天就开始了. 更详细的分诊护士笔记有更完整的时间线，表明在急诊室就诊前三天, 右眼肿了, 在急诊室就诊的那天, 肿起来的是左眼.

运用他的临床判断, 养恤皇冠搏彩中心网站的医务主任不相信医生记录的准确性，而认为分诊护士的记录更准确地描述了症状的历史和时间. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任认为，左眼的视力和出现的医学症状符合雇主福利计划规定的报销费用的要求.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任还指出，答辩人考虑将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗范围的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不符, 规定, 及雇主福利计划的要求.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人必须为投诉人配偶9月8日的急诊室就诊提供补贴, 2012.