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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 11-0065 - 2015年8月5日
受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和丹尼尔·R. 杰克
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
医生给申诉人的配偶开了治疗慢性偏头痛的Nuvigil (Armodafinil), 颈肌张力障碍, 纤维肌痛(伴有抑郁症), 慢性疲劳, 退行性椎间盘疾病和颈椎、腰椎骨关节炎. 她过去曾服用多种药物，但于2009年9月17日开始服用Nuvigil. 投诉人配偶使用Nuvigil效果良好.
被投诉人的药房福利经理拒绝了投诉人配偶事先授权使用Nuvigil的请求，因为她没有被诊断患有嗜睡症, 阻塞性睡眠呼吸暂停/低呼吸综合征, 或者是轮班工作的睡眠障碍符合她的保险标准.
争端
被投诉人是否需要为投诉人的配偶提供规定的婚姻保障?
双方立场
投诉人的立场:该药在医疗上是必需的，属于雇主福利计划所涵盖的福利.
被投诉人的立场:申诉人配偶使用Nuvigil在医学上没有必要. 在同行评议的医学文献中，没有证据表明Nuvigil对于治疗与发作性睡症无关的慢性疲劳是安全有效的, 阻塞性睡眠呼吸暂停或轮班工作睡眠障碍.
相关的规定
《皇冠搏彩中心网站》第三条导言中有相关部分说明:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
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不合理和不必要的服务包括, 但不限于:未经证实的价值或目前有用性存疑的程序 . . . .
第三条.雇主福利计划A(4)(A)相关部分规定:
(4)处方药
(a) 提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药并由(i)医生开具处方用于治疗或控制疾病或非职业事故(原文如此)或(ii)持牌牙医在完成第(3)(e)项所述的口腔外科服务后进行治疗。.
讨论
《皇冠搏彩中心网站》第三条导言不包括医疗上不必要的服务, 包括目前尚未证实或有疑问的有用性的程序.
养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了本案的文件，注意到, 而联邦食品和药物管理局已经批准Nuvigil用于嗜睡症患者, 阻塞性睡眠呼吸暂停和轮班工作睡眠障碍, 目前的科学文献几乎没有证据表明Nuvigil在这种情况下是安全有效的. 因此, 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任的结论是，在医学上没有必要使用Nuvigil来治疗规定的适应症.
受托人的意见
根据雇主福利计划第三条, 被投诉人不需要为投诉人的配偶提供规定的津贴.