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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 11-0097 - 2015年6月9日

受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 迈克尔·哈德逊. McKown,
约瑟夫·R. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实
10月12日, 2012, 申诉人受抚养的女儿被送到一家医院的急诊科. 她的母亲表示，在去急诊室之前的24小时里，她一直患有喉咙痛和断断续续的发烧. 她被诊断为链球菌扁桃体炎，并接受抗生素和对乙酰氨基酚治疗.

被投诉人的第三方管理人于2012年10月31日驳回了投诉人的请求. 因此, 投诉人的代表提出了上诉请求, 但被申请人的第三方管理人因在4月28日收到上诉请求而拒绝覆核上诉, 2014, 哪个是在最初不利利益确定之日起超过180天.

争端
被投诉人是否需要为投诉人女儿10月12日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场
投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划的承保福利.
被申请人职位:被申请人未提交职位.

相关的规定
第三条.雇主福利计划A(2)(A)项规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论
第三条.《官方网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定, 而这些症状在急诊室就诊前不到48小时就出现了, 病人似乎不符合雇主福利计划的敏锐度要求, 因此, 急诊科不符合雇主福利计划下的紧急服务承保标准. 不过, 医务主任的结论是，在非紧急情况下，医生和化验室服务将作为治疗这种疾病的医疗需要纳入雇主福利计划.

尽管雇主拒绝审查上诉，因为在最初的拒绝后180天内没有收到上诉, 雇主福利计划并无规定必须在任何时间范围内提出上诉.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人不需要为急诊室设施费用提供补贴, 但需要为医生和实验室服务提供福利.