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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

员工
雇主
11-0100 - 2015年6月9日

在再保险

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 迈克尔·哈德逊. 麦科恩和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

3月8日, 2013, 申诉人的配偶在当地医院的急诊科寻求治疗. 主诉是当天早些时候开始眼睛发红. 她声称，她的初级保健医生已经退休，她无法与另一名医生预约. 申诉人的配偶被诊断患有皮疹, 带着局部抗菌药膏回家，并被建议安排后续皮肤科预约.

申诉人的配偶于7月15日去了一家医院的急诊科, 2013, 在紧急护理中心转诊后. 她的主诉是右侧面部下垂——在去急诊室的同一天发病——她担心这是中风. 申诉人的配偶报告说，以前曾被昆虫咬伤并出现皮疹，并被诊断患有贝尔氏麻痹，据推测是由莱姆病引起的. 后来的检测证实她感染了莱姆病.

根据出院诊断，被告似乎拒绝支付两次急诊室就诊的费用.

争端

被投诉人是否需要为投诉人配偶在3月8日的急诊室就诊提供福利, 2013, 7月15日, 2013?

受托人的意见，ROD个案编号. 第2页

双方立场
投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划的承保福利.

被申请人职位:被申请人未提交职位.

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

第三条利益a. 健康的好处

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《官方网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定3月8日急诊室就诊, 2013, 7月15日, 2013, 符合雇主福利计划的及时性和敏锐性要求, 因此, 被告应负责急诊室的费用.

被投诉人认为将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗保险的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不一致, 规定, 及雇主福利计划的要求.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被告被要求在3月8日提供福利, 2013, 7月15日, 2013, 急诊室就诊.