对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

养老金领取者
雇主
11-0126 - 2016年7月27日

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

投诉人是领取被投诉人医疗保险的养恤金领取者. 申诉人的配偶于10月11日星期四到当地急诊室求医, 2012, 下午1:20.m. 因为她的脸，脖子和耳朵疼. 病人有长期的面部慢性病史, 颈部和耳朵疼痛，由疼痛专家治疗. 她的检查基本正常，出院时给了止痛药，并指示她与初级保健医生进行随访.

被告最初否认了所有急诊室收费. 在提出解决争议的请求后，被告支付了急诊室医生的辅助费用和12美元.药费的80%.

争端

被投诉人是否需要为投诉人配偶在10月11日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划的承保福利. 为治疗病人的疾病而提供的服务在医学上是必要的，并且符合该计划规定的紧急服务覆盖标准.

答辩人的立场:答辩人的立场是，申诉人的配偶在出现急性症状后48小时内没有到急诊室寻求治疗，其病情的严重性和紧迫性不值得在急诊室进行治疗. 此外，该计划不包括带回家的药物.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0126页

雇主福利计划第III条A(2)(A)款规定:

第三条利益a. 健康的好处

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条.雇主福利计划A(4)(b)项规定:

第三条利益a. 健康的好处

(4)处方药
(b)排除的福利

以下情况不得根据第(4)(a)款提供利益:

1. 医院配发的药品(包括带回家的药品), 熟练的护理机构或医生办公室. (见第三条A款第(1)项和第(5)项第(A)项关于病人在医院专业护理机构住院期间提供的药品和药物津贴.)

讨论

第三条.A.《官方网站》第(2)(a)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内提供的，则将提供这种医疗福利. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了提交的医疗记录，认为病人的症状是在急诊室就诊前4至6天出现的. 进一步, 这些记录没有表明症状在急诊室就诊前48小时内出现进展，因此不符合新的急性医学症状.

第三条.A.(4)(b)1不要求支付在医院配发供病人带回家的药物. 记录显示，出院时病人接受了止痛药物治疗.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0126页

基于上述, 急诊室设施对申诉人配偶10月11日的探视收费, 2012, 还有她带回家的药费(61美元).00)不符合本计划所涵盖的准则. 申诉人的配偶没有达到48小时接受紧急服务的要求，该计划特别排除了将药物带回家的情况. 因此, 雇主不应对急诊室设施费用或带回家的药物负责.

受托人的意见

根据第三条.A(2)(A)和第三条.雇主福利计划A(4)(b)项, 投诉人不需要支付投诉人配偶10月11日的急诊室设施费用, 2012, 急诊室就诊，不需要支付带回家的药物费用.