受托人的意见
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在再保险

原告: 退休人员
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 11-0135 - 2016年10月31日

受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实
申诉人于2012年6月23日修理汽车时嘴部受伤. 事故导致三颗牙齿骨折、移位和/或重新定位(编号8,9和10). 申诉人在事故发生后立即接受了牙髓医生的检查和治疗，并被转介到牙医处制定治疗计划，以便与牙髓医生协调修复工作.

在糖尿病的情况下，对损伤的治疗持续了三年，包括根管和牙冠的治疗. 被调查者涵盖了2012年和2014年所做的牙科工作, 但他拒绝支付2015年进行的牙科手术的费用，理由是与事故无关, 因此, 不在保险范围内.

争端
被投诉人是否需要为投诉人在2015年接受的牙齿治疗提供福利, 9, 和10?

双方立场
投诉人职位:投诉人于2015年进行的牙科手术, 关于牙齿, 9, 10日是继6月23日之后的治疗计划的一部分, 2012, 意外事故是一项承保费用.

答辩人的立场:在受伤日期三年后提供的牙冠不符合作为事故直接结果的口腔外科手术的资格.
相关的规定
雇主福利计划第III (A)(3)(e)条规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(3)医生服务和其他初级保健
(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而，福利是提供给
由牙科医生或普通医生进行的有限的口腔外科手术
外科医生.

***

因事故直接导致需要牙科服务.

讨论
第三条.A.(3)雇主福利计划的(e)项为因意外直接引致所需的牙科服务提供福利. 申诉人在6月23日修理汽车时发生的事故使他的牙齿严重受伤, 2012. 皇冠搏彩中心网站的医疗主任审查了申诉人的牙科记录，并指出，最初治疗申诉人的医生指出，由于事故，受伤的牙齿需要根管和/或牙冠. 此外，记录还显示申诉人患有糖尿病. 养恤皇冠搏彩中心网站的医务主任认为，治疗计划, 在事故发生后的三年里，糖尿病患者得以康复，症状得到改善，牙医对牙齿进行了治疗, 9, 2015年的10起与6月23日的事故有关, 2012.

基于上述, 上述参考牙科服务的收费符合本计划所涵盖的标准. 申诉人在6月23日之后立即寻求牙科治疗, 2012, 他在2015年的一次事故和治疗中牙齿8, 9, 10是事故的直接后果. 因此，雇主应该负责支付这些服务的费用.

受托人的意见
根据第三条.A.(3)(e)雇主福利计划, 答辩人须支付为牙齿提供牙科服务的费用, 9, 2015年是10个.