受托人的意见
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在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 11-0137 - 2017年7月26日

受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实
投诉人是被投诉人的退休人员，并从被投诉人那里获得医疗保险以外的医疗福利. 10月5日，申诉人被救护车送往当地医院的急诊室, 2015. 他一直在医院观察，直到2015年10月8日入院. 2015年10月14日出院. 医院从10月5日起将申诉人列为门诊病人, 2015年至10月8日, 2015.

自申诉人10月5日抵达医院之日起, 2015, 直到10月14日出院, 2015, 医院向申诉人提供了他经常服用的处方药, 自行管理的基础. 安泰, 被申请人的医疗索赔保险公司, 申诉人在10月5日期间服用的处方药被拒绝报销, 2015年至10月8日, 2015年(在医院接受观察服务期间). 在上诉, 安泰坚持最初的否认，并将索赔转交给Maximus审查, 医疗保险的独立审查机构承包商. Maximus支持安泰的拒绝决定，并表示这些药物可能在医疗保险D部分得到覆盖. SilverScript, 被告的医疗保险受益人药房福利经理, 驳回申诉人的利益要求，因为申诉人收到的药物的国家药品编码不正确或缺失. 多次打电话和写信给医院，要求重新提交被拒绝的药房费用，并附上正确的代码，但都没有得到答复.

争端
被告是否需要支付$50.2015年10月5日至2015年10月8日期间给投诉人开具的药品的费用为49美元?

双方立场
申诉人的立场:申诉人在住院期间接受了药物治疗. 药费包括在内.

被投诉人的立场:被投诉人没有对投诉作出回应.

相关的规定
雇主福利计划第III条A(1)(A)和第III条A(4)(A)和(b)规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(1)住院医疗福利
(a)半私人房间
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 福利将提供给……

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药物和药物(包括带回家的药物，限用30天)

第三条福利待遇
A. 健康的好处
(4)处方药
(a)提供的福利
为治疗或控制疾病或非职业事故，由有执照的药剂师配药并由(i)医生开处方的胰岛素和处方药(仅限联邦或州法律要求处方的药物)提供福利……

(b)排除的福利
以下情况不得根据第(4)(a)款提供利益:
1. 医院配发的药品(包括带回家的药品), 熟练的护理机构或医生办公室. (见第三条A款第(1)项和第(5)项第(A)项关于病人在医院专业护理机构住院期间提供的药品和药物津贴.)

讨论
第三条.雇主福利计划A(1)规定，受益人作为住院病人入住医院时，医院将为其配发的处方药提供福利. 观察服务是医院的门诊服务. 根据医院从10月5日起指定申诉人为门诊病人, 2015年至10月8日, 2015, 安泰否认了申诉人住院前开具的处方药的费用. 然而, SilverScript的拒绝只是表明拒绝是由于不正确或缺少国家药品代码. 皇冠搏彩中心网站高级药房经理审查了档案并得出结论，除了提供的非处方药, 其余药物从10月5日起作为门诊病人给予申诉人, 2015年至10月8日, 2015, 会被SilverScript覆盖，在计费时有正确的编码吗. 因此, 根据雇主福利计划的规定, 被投诉人应自10月5日起为其所开具的处方药提供赔偿, 2015年至10月8日, 2015年的金额为41美元.79, 但不需要为分配给投诉人的金额为8美元的非处方药提供福利.70.

受托人的意见

根据雇主福利计划的规定，答辩人必须支付$41.79美元，用于支付医院给申诉人开具的处方药费用, 但不需要支付8美元.70美元，用于医院给申诉人配发的非处方药.