对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
受托人:
在再保险
养老金领取者
雇主
11-0149 - 2018年3月28日
迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 迈克尔·哈德逊. 麦科恩和约瑟夫. Reschini
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人是被投诉人的退休人员，并从被投诉人那里获得医疗保险以外的医疗福利.
申诉人于2016年11月接受了膝关节置换手术. 他于2016年11月1日至11月4日住院. 医疗保险A部分(医院保险)批准了索赔并支付了12 506美元.71 .提供方. 医疗保险没有支付1288美元.这是2016年医疗保险A部分的免赔额. 被告拒绝支付1,288美元.00. 被投诉人声称，因为该金额是用于投诉人的免赔额, 它不是雇主福利计划承保的费用. 提供商向投诉人开具了账单，投诉人支付了1288美元.00.
没有医疗保险B部分(医疗保险)费用有争议.
争端
被投诉人是否需要支付投诉人的医疗保险A部分(医院保险)免赔额, 也就是1美元,288.2016年00分?
双方立场
投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划的承保福利. 被投诉人负责支付投诉人医疗保险A部分(医院保险)的免赔额, 也就是1美元,288.00.
受托人的意见，ROD个案编号. 11-0149第二页
被投诉人的立场:投诉人应对医疗保险免赔额负责, 哪些不是雇主福利计划所涵盖的福利.
有关规定.雇主福利计划第(1)(a)条规定:
第三条利益a. 健康的好处
(1)住院津贴(a)半私人病房
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
第三条A. (10) (d)和第三条.A.(10) (f)雇主福利计划第1条和第3条在相关部分规定:
第三条利益a. 健康的好处
(10)总则(d)医疗保险
1. 针对养老金, 以及幸存的配偶, 如果受益人有资格享受医疗保险的医院保险(a部分)(无需支付保险费)和/或医疗保险的医疗保险(B部分)，则本计划项下提供的福利将不会支付给其他有资格的受益人，除非该受益人参加了其有资格享受的医疗保险的每个部分. 参加医疗保险计划的任何该等受益人，仅在医疗保险未提供该等福利的范围内，方可享受本计划提供的福利.
受托人的意见，ROD个案编号. 11-0149第三页
(f) Non-Duplication
本计划提供的健康福利受以下不重复条款的约束:
1. 福利将被其他团体计划所提供的福利所减少，……..
***
3. 如本文所用, "团体计划"指(i)将个人作为团体成员纳入保险范围，并通过团体保险提供住院或医疗福利或服务的任何计划.. . . .
讨论
第三条A.雇主福利计划(1)(a)规定支付半私人病房住院津贴以及医院为治疗受益人的医疗状况而提供的所有必要医疗服务. 第三条A. (10) (d)仅在有资格参加联邦医疗保险的受益人实际参加联邦医疗保险的情况下，才提供本计划项下的福利支付. 本计划将支付本计划项下的福利, 已登记受益人, 只是在医疗保险不提供这些福利的范围内.
原告, 参加医疗保险a部分和B部分的退休人员, 于2016年11月接受膝关节置换手术. 申诉人的手术费和住院费已提交医疗保险, 他的主要保险范围. 医疗保险将费用降低到允许的数额，支付了12506美元.71 .提供方. 医疗保险没有支付1288美元.这是申诉人2016年医疗保险A部分(医院保险)的免赔额.
被告拒绝支付1288美元.00电荷, 声称因为这是申诉人的免赔额, 它不属于本计划的承保范围. 投诉人向提供商支付了1,288美元.他于2017年1月用个人信用卡支付了800美元.
由于投诉人参加了医疗保险计划, 根据雇主计划的要求, 他有权享受医疗保险所涵盖服务的福利, 他的主要保险, 不支付. 在这种情况下, 申诉人住院接受膝关节置换手术, 哪项是雇主计划的保障福利. 医疗保险为1 288美元之后发生的所有住院费用提供福利.00美元的免赔额. 这是医疗保险计划规定的免赔额. 雇主福利计划没有这样的免赔额. 而, 雇主福利计划要求将申诉人的全部住院费用作为承保福利支付，而不考虑医疗保险的免赔额. 因此，1288美元.00, 免赔额是雇主计划所涵盖的福利，因为它是由雇主计划所涵盖的服务产生的，而不是由医疗保险支付的.
受托人的意见，ROD个案编号. 11-0149页
在这种情况下，没有重复的利益, 因为免赔额是雇主计划的承保范围，而不是医疗保险. 因此, 雇主负责为投诉人的A部分(医院保险)免赔额提供福利, 也就是1美元,288.2016年00分.
受托人曾在ROD CA-031中就此问题发表意见. 该意见指出，住院费用的免赔额是雇主计划所涵盖的福利，并认为雇主有责任支付医疗保险a部分的免赔额.
受托人的意见
根据第三条A款.(1)(a)和第三(a)条. (10) (d)雇主福利计划, 受益人的医疗保险a部分(医院保险)免赔额是本计划涵盖的福利. 被投诉人负责支付投诉人医疗保险A部分(医院保险)的免赔额, 也就是1美元,288.2016年00分.