对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

养老金领取者
雇主
2016 - 2018年3月28日

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 迈克尔·哈德逊. 麦科恩和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶于4月22日星期五去了当地急诊室, 2016, 大约七点零五分.m. 据报道，她的主诉是前一天开始的严重头痛和恶心, 还有那天早上的高血压. 急诊室记录显示她没有任何胸痛症状. 体检和实验室检查均在正常范围内. 她被诊断为枕部头痛和季节性过敏性鼻炎. 急诊室用昂丹司琼治疗恶心，肌内注射酮罗拉克治疗头痛. 她被释放，并被指示与她的主治医生进行随访.

答辩人否认了急诊室设施收费，因为病人的症状已经存在超过48小时而没有加重，本应在较低级别的医疗机构寻求治疗. 被告支付了2016年4月22日急诊室就诊的相关医师费用.

争端

投诉人的配偶在4月22日到急诊室就诊，被投诉人是否需要支付急诊室设施费用, 2016?

双方立场

投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划的承保福利. 申诉人的配偶就她所经历的症状寻求适当的医疗护理，因为她认为这些症状可能与心脏病发作有关.

受托人的意见，ROD个案编号. 第2页

申诉人的立场:雇主福利计划不包括急诊室设施费用，因为申诉人配偶的症状已经出现超过48小时，而且治疗记录没有显示症状急剧恶化. 本应在较低的护理水平寻求治疗. 2016年4月22日急诊室就诊的相关医生费用包括在内.

有关规定.雇主福利计划第(2)(a)条规定:

第三条利益a. 健康的好处

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.A.《皇冠搏彩中心》第(2)(a)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则可获得津贴. 申诉人的配偶报告说，她从前一天起就感到头痛和恶心. 2016年4月22日星期五，她去了急诊室，因为症状没有消失. 她没有胸痛. 急诊诊断为枕部头痛、头痛和季节性变应性鼻炎.

皇冠搏彩中心网站医务主任审查了急诊室医疗记录和申诉人的一份声明，并确定，虽然申诉人配偶的急诊室就诊符合48小时时间表，但未达到雇主福利计划规定的医疗服务承保所需的视力水平. 申诉人在其陈述中指出，他的配偶除了头痛和恶心外，还感到胸压和疼痛，这种疼痛一直延伸到左臂. 然而，医疗记录表明申诉人的配偶

受托人的意见，ROD个案编号. 第3页

在评估和收集病史时否认有三次胸痛. 进一步, 医疗记录没有显示申诉人配偶的症状严重到可以认为是急性的程度, 因为没有胸部不适或心悸的报告.

因此, 与4月22日去急诊室有关的费用, 2016, 不属于雇主福利计划的保障范围. 因此，雇主仅负责本计划所涵盖的任何相关费用. 看来医生的费用是由雇主支付的.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 申诉人不需要支付申诉人配偶4月22日急诊室就诊的设施费用, 2016. 然而, 雇主负责支付雇主福利计划承保的任何相关费用.