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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主(保险公司)1958年1月16日

董事会:Harrison Combs, Sr., Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇员的受抚养人的精神疾病治疗保险的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

投诉人是一名在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 雇员的配偶于1978年3月26日因医疗原因住院5天. 患者于3月30日转院, 1978年到第二家医院进一步诊断和治疗精神疾病. 雇员配偶住院34天(1978年5月4日出院). 5月10日, 1978, 该患者再次入住同一家医院接受7天的后续治疗(出院时间:5月17日), 1978). 主治精神病医生于6月10日将该患者送往第三家医院, 1978年重新评估并治疗精神疾病复发. 病人在这家医院一直住到1978年8月18日(70天)。. 保险公司拒绝支付病人在第三家医院住院的最后21天的费用.

问题或争议

雇员已要求在整个住院期间提供保险. 保险公司声明，根据雇主的福利计划, 在两年内对精神疾病的治疗提供90天的保险. 雇员的配偶超过了这一限制，因此津贴被拒绝发放. 雇主同意保险承运人的立场.

双方立场

受托人的意见
连杆箱编号. 58
第二页
索赔人立场:保险公司应在病人住院的整个期间提供赔偿, 包括超过九十天限制的部分.

雇主(保险公司)立场:保险公司将为两年内接受精神疾病治疗的90天住院治疗提供补贴. 超过90天期限的护理不提供福利.

国家有关规定
o雇主计划第III条A(1)(e)款规定如下:

对于因精神疾病而被有执照的精神病医生限制在医院的受益人，可提供最多30天的津贴. 须经计划管理人批准, 患有急性(短期)精神疾病的住院治疗最多可延长30天, 每一次急性疾病.

o 1978年合同问答#43, 由受托人于六月八日批准, 1978, 规定如下:

问:精神疾病住院津贴限制了精神疾病的住院天数如下:

答:

"对于因精神疾病被有执照的精神科医生关在医院的受益人，可提供最多30天的津贴. 须经受托人批准, 患有急性(短期)精神疾病的住院治疗最多可延长30天, 每一次急性疾病, (就本计划而言，在两年期间内超过3个月的护理被视为慢性(长期)精神问题，受托人将不提供住院医疗福利.)”

两年内3个月的限制是否指不论诊断如何住院, 还是同样的诊断指的是3个月?

该限制是指所有精神疾病诊断的累计住院天数, 不考虑个体(急性)诊断, 最多3个月(2年内).

受托人的意见书. 58
第3页

讨论

该计划的指导条款规定，在两年内只提供90天的精神疾病治疗. 除了, 1978年合同问答#43澄清，90天的限制是指在两年期间内因精神疾病诊断而住院治疗的累计天数. 在这种情况下, 保险公司向第一家医院支付治疗医疗问题的5天护理费用. 然后向第二家医院提供41天的精神疾病住院治疗津贴. 保险承运人后来向第三家医院支付了49天的住院治疗费用. 在这一点上, 病人已用尽雇主计划规定的90天精神疾病住院治疗期限.

受托人的意见

受托人认为，保险公司不负责提供超过90天的福利，以治疗在两年期间内收到的精神疾病.