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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 保险公司
连杆箱编号. 1980年1月28日

董事会:Harrison Combs, Sr., Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关雇员家属福利不重复的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

投诉人是一名在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 雇员的配偶在煤炭行业以外工作，有资格享受雇主制定的家庭计划规定的健康福利. 根据配偶的计划, 药品和药物有100美元的免赔额, 以及医生服务. 雇员及其配偶有一个受抚养的儿子，根据其父母的健康福利计划，他有资格获得福利.

问题或争议

1) 哪个健康福利计划被视为雇员配偶和儿子的主要付款人?

2) 如雇主计划被视为配偶或儿子的次要付款人, 应如何及在什么时候向雇主计划提交申索?

各方立场

投诉人:雇员已声明其雇主计划应为其整个家庭的主要付款人，直至其配偶计划下的100美元免赔额要求得到满足. 在这一点上，配偶的计划应该成为配偶的首要考虑因素.

答复:雇主(保险公司)接受作为雇员及其儿子的主要付款人的地位. 保险公司声明，它是配偶的次要付款人，只有在配偶的福利计划作为主要付款人支付后，才会支付配偶的索赔.

国家有关规定

o 第三条A (9)(f)款不复制规定:

“福利将比其他团体计划提供的福利少, 包括另一签署工资协议的雇主的计划.

“In determining whether this Plan or another group plan is primary (i) the Plan covering the patient other than as a dependent will be the primary plan; (ii) where both plans cover the patient as a dependent child, the plan covering the patient as a dependent child of a male will be the primary; (iii) where the determination cannot be made in accordance with (i) or (ii) above, 涵盖患者较长时间的计划将是主要计划.”

o 1978年合同问答第105期, 由受托人于八月二十二日批准, 1979, 规定如下:

问题: 1950年和1974年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站中福利条款的不重复表明，福利将会减少, 在某些情况下, 通过另一个团体计划提供的福利.

a) 以下哪一项被认为是小组计划?

1. 矿工或其家庭成员购买的个人医疗保险;

2. 学校事故保险，由家长全额支付，只涵盖意外事故;

3. 通过就业提供的医疗保健计划，由雇主、雇员或两者支付的保险;

4. 通过只对特定组织或团体成员开放的计划提供的健康保险, i.e.，麋鹿会，AAA，基督教青年会

b) 如果另一个计划不是团队计划, 该计划的覆盖范围对皇冠搏彩中心网站的支付有什么影响?

答: a) 第三和第四项是“团体计划”，

b) 没有任何.

讨论

雇主计划规定，福利将被任何其他集团计划提供的福利所削减. 根据1978年《官方网站》中概述的定义, 配偶的非煤炭行业雇主提供的健康福利计划符合团体计划的要求. 在确定两个计划中哪一个是抚养儿子的主要计划时, 该计划明确规定，“将患者作为男性受抚养子女的计划作为主要计划.“因此, 受抚养的儿子作为主要付款人应享有雇员保险公司提供的福利.

根据第三条, 计划第A (9)h(2)条, 配偶自己的健康福利计划将她作为主要付款人，因为该计划将她作为"非受抚养人". 因此，雇员的福利计划应被视为配偶的次要付款人.

受托人的意见

受托人认为，雇主计划是雇员及其子女的主要付款人, 其次是配偶. 配偶必须首先向自己的健康福利计划提出索赔. 一旦她的计划确定了它作为主要付款人的责任, 该计划未涵盖的索赔应提交给雇员健康福利计划，以便作为第二付款人付款.