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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1980年3月24日

董事会:Harrison Combs, Sr., Chairman; John J. 奥康奈尔，受托人:保罗·R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关牙科福利纠纷的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

投诉人是一名在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 9月11日, 雇员的受抚养的儿子, 6岁, 嘴巴被跷跷板击中了, 他的中门牙持续受伤，需要进行x光检查和暂时修复门牙断裂的部分. 主治牙医在他的报告中指出，未来的治疗, 作为一个青少年, 包括“可能的牙冠和牙套?.”

问题或争议

因意外而引致的牙科治疗是否包括在保险范围内?

各方立场

投诉人:保险公司应根据事故对受扶养人恒牙的损害程度，提供治疗保险.

被告:计划管理人的意见是，根据提交的信息和所有服务都是在牙医办公室提供的事实, 不是在医院里, Q特别不包括保险范围&A的第48和88条，以及雇主计划的具体规定.

国家有关规定

o 雇主计划第III条A (3)(e)款规定如下:

“牙科服务不提供福利. 然而, 经受托人同意, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

– 颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
– 颌骨骨折，包括复位和固定
– 面骨骨折
– 仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术

o 雇主计划第III条第A (10)(A) 19款明确排除以下情况:

“牙科服务”

o 1978年合同问答#48指出，在医院进行的牙科和口腔外科手术只有在作为治疗疾病或受伤的一部分时才包括在内，否则这些手术属于承保的福利.

讨论

该计划的条款不包括牙科服务. 在这种情况下，治疗只包括x光, 牙齿修复在牙医诊所对牙齿断裂进行的检查和暂时修复. 在病人长到十几岁之前，没有进一步的治疗计划.

按照Q&A 48, 在这种情况下，只有在医院接受牙科手术，并且只有在骨折修复或口腔癌等疾病的治疗时才需要接受牙科手术.

受托人的意见

受托人认为，在这种情况下，保险公司不负责因意外伤害而导致的牙科手术.