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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
连杆箱编号. 1980年3月25日

董事会:Harrison Combs, Sr., Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关牙科福利纠纷的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

投诉人是一名在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 6月9日, 1979, 雇员受抚养的女儿在参加家庭娱乐活动时发生意外. 事故导致几颗牙齿骨折. 依赖的女儿向口腔外科医生寻求治疗. 这种损伤的治疗包括几个根管和骨折牙齿的修复. 保险公司拒绝支付费用，理由是治疗本质上是牙科治疗，而牙科服务被明确排除在雇主计划的承保范围之外.

问题或争议

因意外而引致的牙科治疗是否包括在保险范围内?

各方立场

投诉人:保险公司应为女儿(所谓的)颌骨骨折的治疗提供保险. 通过否认利益, 雇主允许减少1974年煤炭工资协议规定的福利.

被访者:根据主治口腔外科医生提供的资料, 为雇员的女儿提供的治疗不包括治疗颌骨骨折. 口腔外科医生说:“牙齿断裂了, 没有人知道也没有迹象表明颌骨骨折.“根据治疗包括修复断裂的牙齿和根管的信息, 保险公司拒绝承保，因为治疗不属于四种口腔外科手术之一
提供哪些福利. 雇主同意保险承运人的立场.

国家有关规定

o 雇主计划第III条A、(3)(e)款规定如下:

“牙科服务不提供福利. 然而, 经受托人同意, 如由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，可享有福利:

-颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
-颌骨骨折，包括复位和复位
-面骨骨折
-仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
o 雇主计划第III条第A(10) (A) 19款明确排除以下情况:

“牙科服务”

o 1978年合同问答#48规定，在医院进行牙科和口腔外科手术, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内.

讨论

该计划的规管条款只包括四项口腔外科手术, 而且不包括牙科服务. 口腔外科医生说，事故造成的伤害需要治疗，包括修复断裂的牙齿和根管, 但没有涉及到颌骨骨折的修复. 根据1978年合同Q&A #48, 只有与疾病或受伤有关的牙科和口腔外科手术才能提供福利. 在这种情况下，事故没有造成伤害，因此没有提供赔偿. 因此, 不能根据治疗只涉及牙科手术这一事实提供福利.

受托人的意见

受托人认为，保险公司不负责因意外伤害而需要进行的牙科治疗.