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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
连杆箱编号. 1980年7月24日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据1950年美国联合煤矿工人福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条，并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一纠纷的事实和情况，涉及因事故而需要的牙科服务的保险范围，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

投诉人是一名在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 雇员受抚养的女儿上颌骨复合骨折, 两个中门牙撕脱, 脸部有严重的撕裂和擦伤, 口腔黏膜, 在7月4日的一起自行车事故中受伤, 1978. The attending oral surgeon performed closed reduction of the compound fracture of the maxilla; reimplanted two central incisors; and repaired the lacerations of the face, 总费用是150美元.00. 这笔费用由保险公司全额支付, 按照计划的口腔外科规定(第三条), 一个节, (3) (e)).

7月31日, 1979, 由于这两颗牙在再植后不长，主治口腔外科医生拔除了这两颗上颌中切牙. 咨询牙医和主治口腔外科医生当时认为有必要植入局部假牙来代替在事故中受伤的天然牙齿. 保险公司否认了与部分事故有关的费用, 因为所有牙科服务都不在本计划的承保范围内.

争端

提供局部假牙以代替因意外而失去的天然牙齿的费用是否包括在本计划内?

各方立场

原告: 保险公司负责与这些服务相关的费用，因为这些服务是事故的直接结果. 其次, 重新植入这两个门牙的费用由保险公司支付.

被申请人: 牙科服务被明确排除在该计划之外. 事故发生后立即提供的初始服务的总费用已包括在内，因为这是一项受保服务的费用，不超过骨折闭合复位和面部撕裂修复的合理和习惯费用.

口腔外科医生是否分别为这两个门牙的植入开出了账单, 这一指控将被否认, 因为牙科服务不在保险范围内.

与部分医疗有关的费用被拒绝，理由是这类服务是牙科服务，因此在该计划中不包括在内.

国家有关规定

• 第三条, 雇主计划第A (3) (e)条规定了某些口腔外科手术的保险范围, 不包括局部假牙.

• 第三条，A (10) (A)(19)部分明确将牙科服务排除在保险范围之外.

• 1980年4月16日的《皇冠搏彩中心》第48号规定如下:

主题: 牙科及口腔外科服务

引用: 修订1950年和1974年的福利计划和信托，第三条

第A (1) (g)条和第A (3) (e)条其他:1978年合同Q&A #23, #88

问题:

下列牙科及口腔外科手术是否包括在1978年协定内?

a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，牙槽切除术，包膜切除术?
c. 牙龈成形术，牙槽成形术，前庭成形术?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 下颌骨前突切除术?
f. 下颌骨钉?
g. 口腔正畸学?

答:

上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during treatment for an accident involving extensive facial damage; (2) the 拔牙 during treatment for concerns of the head and mouth; or (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw. 前款规定的除外, 1978年《官方网站》不包括这七项程序.

牙科服务特别不包括在保险范围内, 除了在第A (3) (e)条口腔外科福利下列出的人。. 其中包括手术治疗:

-颌骨肿瘤
-颌骨骨折，包括复位和复位
-面骨骨折
-系带切除术，当与强直性舌结(舌系带)有关时.

讨论

根据Q的规定&A #48, 某些牙科和口腔外科手术只有当它们是受伤治疗的一部分时才包括在保险范围内.

该雇员的女儿上颌骨复合骨折，面部有撕裂和擦伤，这些都在本计划范围内.

Q&第48条明确规定，只有当伤害治疗的一部分属于承保福利时，牙科服务才被承保. 在这种情况下, 拔下两个门牙，用部分假牙代替, 上颌骨骨折不作为治疗的一部分吗, 而且会被排除在牙科服务之外.

受托人的意见

受托人认为，保险承运人不应对雇员受抚养的女儿的局部假牙相关费用负责.