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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1981年1月27日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关处方药福利纠纷的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

申诉人是一名在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 保险公司拒绝支付员工就供应Similac PM 60/40提出的索赔. 雅培是一种婴儿配方奶粉，可以喂养那些患有肾脏疾病的婴儿, 消化, 降低矿物质和蛋白质水平对心血管功能有益, 在人乳中发现的. 这不是传说中需要处方才能服用的药物. 雇员表示，婴儿配方奶粉的供应是由一名泌尿科医生开具的处方，该医生为雇员的婴儿进行了治疗慢性肾脏疾病的手术.

争端

雇主是否负责支付婴儿配方奶粉供应的索偿款项?

各方立场

索赔人的立场:员工认为，由于泌尿科医生给他开具了婴儿配方奶粉的书面处方, 他应该能够获得他的处方免赔额. 这张处方是治疗肾脏疾病所必需的一种特殊婴儿配方奶粉.

雇主的立场:雇主没有对皇冠搏彩中心网站提出的三次声明其立场的要求作出回应.

相关的规定

• 第三条, 雇主计划的A(4)(A)项为医生为治疗或控制疾病或非职业事故而开具的胰岛素和处方药提供福利.

• 1978年5月24日受托人批准的《官方网站》规定如下:

主题: 处方药福利的定义

参考资料:雇主计划，第III条，第A(4)(A)和(b)节.

问:处方药福利包括什么?

答: 皇冠搏彩中心网站将支付医生为治疗或控制12月5日生效的皇冠搏彩中心网站基本药物清单中列出的慢性(长期)疾病或伤害而开出的药物, 1977.

治疗急性(短期)疾病或损伤, 皇冠搏彩中心网站将支付药物费用, 根据联邦法律或法规, 只有处方才能免除吗. 治疗急性疾病或损伤, 福利不包括药物, 药物治疗, 或者可以在没有处方的情况下从柜台(OTC)获得的药品. 不包括在治疗急性疾病或伤害的项目的例子有:碳酸氢钠, 制酸剂(e.g.如甲氧苄啶(Maalox)、阿司匹林和许多咳嗽或感冒药. 尽管一些避孕药物需要处方，但无论处方的目的如何，它们都不属于保险范围. 因为一些州的法律法规可能不同, 联邦法律和规章应优先适用，以保持州与州之间利益的统一.

所有处方必须说明诊断.

讨论

根据第三条, 雇主计划第(4)条, 为治疗或控制疾病或非职业事故而由医生开出的药物提供津贴. 合同问&第34条进一步澄清，只有在医生开具处方并将药物列入皇冠搏彩中心网站的基本药物清单时，才能为治疗慢性疾病的药物提供福利. 在这种情况下, 尽管雅培60/40 PM可能是医生开的处方, 这种婴儿配方奶粉不需要处方, 也没有列在皇冠搏彩中心网站的基本药物清单上. 因此，这种配方不是一种提供益处的药物.

受托人的意见

受托人认为，雇主不负责支付婴儿配方奶粉供应的费用.