受托人的意见
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
在再保险
原告:
被申请人:
ROD案例编号:138,1980年11月24日
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.
根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关胃分流手术健康保险争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.
背景事实
雇员是有资格享受雇主计划规定的健康福利的矿工. 员工身高5英尺11英寸, 据主治医生说, 他最近的体重(截至4月28日), 1980年)在500英镑附近. 他的理想体重是175磅.该员工于4月17日接受了胃旁路手术, 1980年治疗他的病态肥胖.
4月8日, 1980, 雇员联系雇主讨论即将进行的手术, 当时，他被转介到管理雇主健康福利计划的保险公司. 保险公司的代表告知雇员，他必须事先获得计划管理人的批准才能进行手术. 这是, 因此, 主治医生必须向计划管理人提供一封信，说明雇员的医疗状况需要进行手术. The Employee allegedly obtained 和 sent such a letter to the insurance company; however, 保险公司否认收到了这封信. 从医生办公室得到的信息表明，这样一封信是在4月10日寄给保险公司的, 1980. 4月15日, 1980年，雇员再次联系保险公司，被告知没有收到医生的信. 雇员按照原计划于1980年4月17日接受了手术.
大约在手术后两周, 保险公司收到了医生的一封信(日期为4月28日), 1980年)，说明了手术的必要性. 根据外科医生办公室的信息, 这是寄给保险公司的关于雇员的第二封信.
员工的雇主
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保险公司拒绝了与手术相关的费用，理由是雇员在胃绕道手术前没有获得计划管理人的授权.
争端
雇主是否负责支付雇员因胃分流手术而产生的费用?
各方立场
雇员职位:雇主负责支付由此产生的医疗费用. 医生向保险公司提供了两封信，说明手术的医疗必要性.
用人单位职务:按第三条规定, 雇主计划A(3)(f)项, 某些外科手术不提供福利, 比如治疗肥胖的胃旁路手术, 未经计划管理人事先批准. 这一政策在1978年合同问答第38号中再次概述. 雇员未能事先获得计划管理人的批准. 直到手术完成后，保险公司才收到医生的报告. 因此, 雇员未遵守本计划的规定, 和, 相应的, 没有资格获得这种手术的医疗津贴.
相关的规定
未经计划管理者事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类外科手术包括但不限于以下内容:
主题:肥胖问题:
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1. a)
根据第三条, 第A(3)(h)条福利仅限于"治疗疾病或受伤"的服务, 如果是由医生提供的. 在这种情况下，是肥胖的治疗，没有其他病理存在(如.g.(高血压、心血管疾病、糖尿病)，这是一项保险福利?
答:1. a)
是的，如果诊断是病理性的，病态的严重肥胖，那么.e.， 200%或更多的理想重量. 在治疗开始时有资格获得肥胖津贴的受益人在达到理想体重之前也有资格获得这种津贴.
b)在什么条件下提供肥胖手术治疗的福利?
b)肥胖手术治疗不提供福利，除非满足以下所有条件:
1)受益人符合上述肥胖定义;
2) other, more conservative therapies have been tried 和 proven unsuccessful; 和
3)已获得计划管理人的授权.
讨论
合同问 & A 38列出了受益人必须满足的三个要求，以便获得手术治疗肥胖的福利:(1)雇员的诊断必须表明一种病理形式的肥胖, (2)更保守的治疗方法肯定已经被尝试过，但被证明是不成功的, (3)必须获得计划管理人的授权. 矿工医生提供的信息表明雇员符合前两个要求. 唯一的问题是雇员是否符合计划管理人授权的第三项要求.
"事先授权"要求的目的是确保只支付医疗上必要的手术的福利. 养恤皇冠搏彩中心网站的做法是，在支付福利之前或在确定有医疗必要进行手术之前，允许批准手术.
在即时情况下, 雇主的计划没有规定雇员应采取哪些步骤来事先获得该手术的授权. 雇员联系了计划方
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手术前8天给药, 根据雇员医生的记录, 在手术前将所需信息发送给计划管理局. 但他没有收到任何回应, 该员工在手术前两天再次联系了计划管理员. 在他被告知医生的信还没有收到之后, 手术后不久，雇员又收到了另一封信.
由于雇员的医生在手术前曾试图通知计划管理人，而且手术在医学上是必要的, 应授予福利授权.
受托人的意见
基于上述事实, 受托人认为，在这种情况下，雇主有责任支付雇员因胃绕道手术而产生的费用.