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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1981年3月26日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据1950年美国联合煤矿工人福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条，并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关支付急诊室费用的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.

背景事实

雇员是在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 10月9日, 1980, 雇员的配偶在举起热锅时左手二度烧伤. 她立即在医院急诊室接受了烧伤治疗，费用为29美元.65美元，由保险公司支付.

随后, 10月13日, 14, 和16, 1980, 雇员的配偶返回急诊室更换烧伤处的敷料. 她每次看的都是不同的医生. 她每次回去治疗，都要付20美元的急诊室费.00. 保险公司否认了总计60美元的费用.急诊3次，00美元.

争端

雇主是否负责支付雇员配偶在医院急症室跟进治疗的急症费用?

各方立场

索赔人的立场:雇员要求保险公司重新考虑其拒绝支付急诊室费用的决定, 说明“如果医生不能在他的办公室里治疗病人。, 并告诉(配偶)来E.R. 那么你(雇主)应该对从E.R. 访问“.

被申请人立场:根据第三条, 雇主计划及1978年合约A (3) (i. 雇主不负责雇员配偶的急症室费用.

国家有关规定

• 雇主计划第III条A (2) (A)项规定如下:

补助金提供给接受紧急医疗治疗或因事故受伤而接受治疗的受益人, 但必须在出现医疗症状或事故发生后48小时内提供这种紧急医疗.

• 雇主计划第III (A) (3) (i)条规定如下:

当由医生提供时, 向接受门诊急诊治疗或因事故受伤治疗的受益人提供津贴, 但须在出现症状或事故发生后48小时内提供这种紧急医疗.

• 978合同问题与解答. 理事会于1979年3月13日核可的第70号决议规定如下:

主题: 紧急治疗的后续护理

问题:1. 受益人需要在48小时初始紧急护理限制之外提供紧急治疗的后续服务, 也可以在急诊室里看到. 这个计划会支付医疗费和急诊室的费用吗?

2. 受益人需要急诊室治疗，并在出现症状后48小时内接受治疗. 48小时后，急性症状再次出现. 如果受益人在急性症状重现后48小时内去急诊室接受治疗, 这个计划会支付医疗费和急诊室的费用吗?

答: 1. 在这种情况下，急诊室服务费不包括在内. 根据本计划，在急诊室以外的地方进行治疗的费用为, 然而, 覆盖.

2 是的.

讨论

1978年合同Q & 第70条规定，在最初的48小时紧急护理限制之后，在急诊室提供紧急治疗的后续服务, 是否不在雇主计划的保障范围内. 唯一的例外是急性症状再次出现的后续治疗.

雇员的配偶在对其烧伤的手进行初步紧急护理后，三次返回急诊室进行例行随访治疗. 按照Q & A #70, 在初步治疗之后进行的这三次急诊室就诊不包括在内. 雇员关于医生命令其配偶返回急诊室接受后续治疗的陈述并不改变雇主在Q项下的责任 & A #70.

受托人的意见

受托人认为，雇主不负责支付雇员配偶在医院急诊室接受后续治疗所产生的费用.