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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1981年11月24日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国煤矿工人联合会1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第12条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关牙科服务范围的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

雇员的儿子, 16岁, 在5月11日的车祸中受伤了吗, 1980, 下颌骨的持续性骨折, 两颗门牙也断了. 事故发生后立即提供的紧急服务包括复位颌骨骨折和配线, 在六周内保持不变. 雇主计划涵盖了与之相关的紧急治疗和后续服务. 保险承运人, 然而, 是否拒绝支付牙医和口腔外科医生随后提供的牙髓治疗服务，包括根管手术和与最终修复两颗门牙有关的x光检查.

问题或争议

雇主是否负责支付病人修复受损门牙的牙髓服务费用?

各方立场

员工认为保险公司拒绝支付牙齿修复(牙髓)服务的费用是错误的，因为这是汽车事故的直接结果.

雇主:保险公司以Q为理由拒绝提供牙髓治疗服务&A #48.

相关的规定

雇主计划第III条A (3) (e)款规定如下:

“牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌和下颌骨)
“颌骨骨折，包括复位和固定
“面部骨骼骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术

第三条, 雇主计划A (10) (A)(19)中明确列出牙科服务不包括在保险范围内.

Q&A #48

"主题:牙科和口腔外科手术

“引用: 1950年修订后的 & 1974年福利计划 & 信托，第III条，第A (1) (g)条和第# (3)(e)条

”的问题:

“下列牙科和口腔外科手术是否包括在1978年协定之内?

a. 拔牙?
b. 牙龈切除术、牙槽切除术、包膜切除术:
c. 牙龈成形术，牙槽成形术，前庭成形术?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 下颌骨前突切除术?
f. 下颌骨钉?
g. 口腔正畸学?

“回答:

上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during treatment for an auto accident involving extensive facial damage; (2) the 拔牙 during treatment for cancers of the head and mouth; or (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw.

“上款规定的除外, 1978年《官方网站》不包括这七项程序.

“牙科服务被特别排除在保险范围之外, 除了那些列在口腔外科福利下的人. A (3) (B). 其中包括手术治疗:

——颌骨肿瘤
-颌骨骨折，包括复位和固定
——面骨骨折
-系带切除术，当与强直性舌结(舌结)有关时.”

讨论

根据第三条, 雇主计划A (3) (e)项, 牙科服务特别不包括在内. 问下&A #48, 某些牙科和口腔外科手术也包括在内, 但只有在医院进行手术作为治疗疾病或受伤的一部分时才属于承保福利.

本案争议的具体服务是12月4日提供的牙髓护理相关服务, 1980年和12月18日, 1980, 大约在雇员的儿子发生事故后七个月. 根管护理包括根管治疗和x光准备，为两颗先前断裂的牙齿修复瓷冠做准备. 由于这些服务不属于创伤紧急治疗的一部分, 他们被排除在雇主计划的承保范围之外.

受托人的意见

受托人认为，雇主不负责支付为雇员的受抚养儿子提供的牙髓治疗费用.