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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1982年3月24日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇员是否有资格获得雇主医疗福利的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

1976年，雇员的妻子得了轻微中风. 她被送进了一家综合护理机构，在那里她遭受了另一次痛苦, 更严重的, 中风导致她四肢瘫痪和失语. 随后，她被转移到夏洛茨维尔的一家医院, 维吉尼亚州, 她在哪里待了三个月. 随后, 她回到综合护理机构一个月后就回家了, 她丈夫在那里照顾了她三年. 在此期间, 她在康复中心呆了大约八个月, 但是重建工作没有成功. 2月15日, 1980, 她被重新送往综合护理机构，并在那里待到6月17日, 1981, 当她出院去医院时. 雇主的保险公司支付了雇员妻子从入院之日起至11月30日在综合护理机构的护理费用, 1980. 保险公司拒绝支付11月30日之后提供的服务, 1980, 根据在该日期之后提供的服务属于托管性质.

在综合护理中心, 病人需要协助转院, 提升, 把, 定位, 洗澡和喂食. 此外，她有一个Foley导尿管，必须每两周更换一次. 她从周一到周五接受了物理治疗. 病人的主治医生说，病人接受的护理水平是“中级监护护理”.”

问题或争议

从12月1日起，保险公司是否负责支付患者接受的服务费用, 1980年至6月17日, 1981?

相关的法规

第III条A (5)(A)(b)款:

(5) 熟练护理和延长护理单位

(a) 专业护理机构

经主治医生确定，在有执照的熟练护理机构进行禁闭在医学上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:

1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;
2. 食宿;
3. 由该机构提供或安排的物理、职业及言语治疗;
4. 医务社会服务;
5. 药物, 某些免疫接种, 供应, 医院通常为照顾和治疗住院病人而提供的器具和设备;
6. 医疗服务, 包括实习医生或住院医生在批准的, 医院开办的培训项目, 以及医院提供的其他诊断和治疗服务
7. 通常由熟练护理机构提供的其他保健服务.

本计划不支付下列护理机构的服务费用:

1. 未经国家法律、法规许可或者批准的;
2. 除非该服务是由持牌护理人员提供或在其直接监督下，并在医生的一般指导下，以达到医学上期望的结果.

除外责任:

电话,T.V., 广播, 游客的食物, 私人房间或私人护理(除非需要维持生命), 监护, 专业护理机构通常不提供的服务.

(b) 延长护理病房

津贴提供长达两周的专门医疗服务和由持证人员在长期护理病房进行的日常治疗. 在医疗上必要时，可提供较长时间的福利.

本计划不支付延长护理病房的服务费用，除非, 在医疗保险病人的情况下, 这种延长的护理必须事先得到医疗保险的批准.

除外责任:

1. 住院病人不负担的服务、药品或其他物品;
2. 监护.

双方立场

工作人员:保险公司负责支付这些费用, 因为医生要求把病人安置在专业护理机构. 在过去，航空公司承担这些费用.

雇主:雇主不负责支付12月1日起在熟练护理机构发生的费用, 1980年至6月17日, 1981年，因为监禁是“监禁护理”,，这是第三条特别排除的, 福利计划第A(5)条.

讨论

根据第三条, 雇主计划的A(5)项, 只有当患者的主治医生确定熟练护理在医学上是必要的，并且患者接受的护理水平是熟练的，才能为熟练护理提供福利. 特别不包括看管福利.

在这种情况下, 病人的主治医生说病人接受了“中间监护”."妇女联盟健康和退休皇冠搏彩中心网站的医疗顾问同意医生的意见，并指出，证据不足以证明支付熟练护理津贴是合理的. 因此, 根据第三条A(5)款的要求, 病人不符合获得熟练护理福利的资格.

受托人的意见

受托人认为，从12月1日起，雇主不需要支付雇员妻子所接受的服务费用, 1980年至6月17日, 1981, 因为它们不构成熟练的护理.