______________________________________________________________________________

受托人的意见
______________________________________________________________________________

在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1984年2月27日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主根据雇主福利计划支付医疗服务费用的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.

背景事实

原告最后一次为被告工作是在1978年8月4日. 从1978年8月4日到1979年8月4日，他领取疾病和事故福利. 他1974年养老金计划和信托皇冠搏彩中心网站的养老金于1979年9月1日生效.

1978年9月，申诉人住院一周. 他的住院费由被告的保险公司支付. 然而, 投诉人收到日期为12月30日的帐单, 1982, 自9月11日起住院期间在一家外科诊所接受治疗, 1978, 至九月十八日, 1978. 该账单显示，该账户已从诊所的活动文件中删除，以供第三方追讨.

被投诉人声称，自1978年6月起，它通过其保险公司A为申诉人提供了福利保险, 至十月一日, 1982. 被告于10月1日更换了保险公司, 1982, 并已通过保险公司B为投诉人提供了福利保险. 保险公司A已告知答辩人，它不会保存超过12个月的记录, 因此, 不接受索赔吗.

争端

答辩人是否有责任为符合条件的雇员支付在帐单日期前三年以上发生的医疗服务费用?

双方立场

申诉人的立场:申诉人要求受托人确定谁负责支付保健服务费.

被投诉人的立场:被投诉人声称外科诊所向投诉人或其保险公司A提交了费用, 这些费用早就支付了. 因为这并没有发生, 被投诉人认为，诉讼时效已过，外科诊所已丧失要求支付服务费用的权利.

相关的规定

篇文章中,我. 雇主福利计划第(1)、(2)、(4)、(5)条规定:

第一条-定义

下列术语具有本协议规定的含义:

(1) “雇主”指(煤炭公司)

(2) “工资协议”指1978年全国烟煤工资协议, 经不时修订及任何后续协议…

(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.

(5) “养老金领取者”系指领取养老金的任何人, 不包括以少于20年的记帐服务为基础的递延既得退休金, 根据1974年美国联合煤矿工人退休金计划(或任何后续计划)，其最后一次机密工作是在雇主处.

第二条A款. (1)雇主福利计划规定:

第二条-资格

根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:

A. 员工

第3条规定的福利应提供给下列员工:

(1) is actively at work* for the Employer on the effective date of the Plan; or…

*积极工作包括雇主的雇员在12月5日积极工作, 1977, 并在计划生效之日起两周内返回雇主的工作岗位.

第三条E. 雇主福利计划的(1)(a)和(b)条款规定:

第三条-福利

E. 一般规定

(1) 续保

(a) 裁员

如果雇员因裁员而停止工作, 健康的延续, 视力保健, 人寿、意外死亡和肢解保险的保险范围如下:

工作时数 保险期限
24 .雇主 继续
历月期间 最近工作日期
到上次工作的日期

2000小时以上 月加余额
12个月
500或更多但更少 月加余额
2000小时以上 6个月

少于500小时 30天

(b) 残疾

第二条另有规定的除外, 部分C, 雇员因残疾而停止工作, 雇员将有资格继续保持健康, 视力保健, 伤残时的人寿、意外死亡和肢解保险，以(i)有资格领取疾病和意外福利金的期间较长者为准, 或(ii)上述(a)项附表所列期间.

讨论

申诉人在1978年9月是雇主福利计划的受益人，这一事实并无争议, 当他接受了被拒绝提供福利的手术服务时, 1982年, 当这些服务的要求第一次提交给被申请人. 被申请人否认索赔的唯一依据是该索赔是在诉讼时效过期后提出的.

雇主福利计划和1978年的全国烟煤工资协议都没有规定必须提交索赔的时限. 1974年的《皇冠搏彩中心网站》中也没有规定这样的诉讼时效, 雇员福利计划由哪个部门规管.

此外, 没有评论是否州诉讼时效适用于对员工福利计划的索赔, 受托人注意到，基于书面合同的索赔的弗吉尼亚诉讼时效为五年. 因此, 即使这案子有法定诉讼时效, 它不会阻止申诉人的索赔. 因此, 被投诉人不得以投诉人的请求是在诉讼时效已过后提出的为由予以否认.

受托人承认被投诉人的陈述，即自投诉人接受有关手术服务以来，它已经更换了保险公司，而前一家保险公司拒绝支付索赔，因为它已经销毁了提供手术服务期间的某些记录. 不过, 雇主与保险公司就提供福利保险所作的任何安排均属私人安排, 不影响雇主根据雇主利益计划的条款支付利益的义务.

受托人的意见

受托人认为，被投诉人不得以投诉人的诉讼请求是在诉讼时效已过之后提出的为由而否认其请求. 被投诉人负责支付申诉人1978年9月住院期间接受手术治疗的费用, 不受任何超额费用或雇主福利计划中规定的其他限制.