受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 81-31
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

在再保险

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主福利计划下牙科服务覆盖范围的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

雇员的儿子于4月21日在一场摩托车事故中受伤, 1981, 他的下巴骨折了, 牙齿脱落, 断裂的牙齿, 口腔伤口, 腹内损伤. 他被送进医院，在那里接受了腹部手术和两次外科手术, 4月24日, 1981年5月4日, 1981, 用于修复多处下颌骨骨折.

1981年8月24日，病人被转介到牙医那里重建缺失的牙齿. 1981年8月24日提供的牙科治疗被拒绝支付.

问题或争议

雇主是否负责支付病人在8月24日进行的牙齿修复手术的费用, 1981?

各方立场

雇员:雇员认为修复牙科服务的费用包括在内，因为这是摩托车事故直接造成的.

雇主:计划管理者拒绝提供修复服务的依据是Q&A #48(主题内容包含在Q&A #81-15).

相关的规定

原告:
被申请人:
ROD案例编号:81-31,1982年7月27日

员工的雇主

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第三条. A. (3) (e)雇主计划，其中规定如下:

“牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上

口腔病变的活组织检查

第三条. A. (11) (a)雇主计划第19条，其中明确将牙科服务排除在保险范围之外.

Q&A # 81-15

主题:牙科及口腔外科服务

参考资料:经修订的1950年及1974年福利计划及信托，第III条，A (3) (e)节

其他:1981年合同Q&A #81-16

问题:
下列牙科及口腔外科手术是否包括在本计划内?

a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，牙槽切除术，包膜切除术? c. 牙龈成形术，牙槽成形术，牙根成形术?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 下颌骨前突切除术?
f. 下颌骨钉?
g. 口腔正畸学?

答:

上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident; (2) the 拔牙 during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw.

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除上段规定外，上述七项程序均不包括在《皇冠搏彩中心》内.

讨论

根据第三条. A. (3) (e)雇主的福利计划, 牙科服务特别不包括在内. 问下&A #81-15, 某些牙科和口腔外科手术也包括在内, 但只有在医院进行手术作为治疗疾病或受伤的一部分时才属于承保福利.

此次争议的具体服务是8月24日提供的牙科修复手术, 1981, 大约在雇员的儿子发生事故后四个月. 因为这些服务不属于创伤紧急治疗的一部分, 并且不在保险范围内, 他们被排除在雇主福利计划的承保范围之外.

受托人的意见

受托人认为雇主不负责支付8月24日提供的牙科修复服务的费用, 1981, 给雇员受抚养的儿子.