_____________________________________________________________________________

受托人的意见
_____________________________________________________________________________

在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1984年3月26日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. 奥康奈尔，受托人. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一关于支付撤销输卵管结扎费用的争议的事实和情况. 他们在此就此事发表意见，

背景事实

2月10日, 1982, 雇员配偶接受输卵管吻合术或绝育手术逆转, 在其征求咨询意见的请求中, 雇员声称其配偶于一月二十一日及二十五日致电雇主, 及二月九日, 1982, 核实雇主福利计划下程序的覆盖范围. 雇员还提交了一份外科医生簿记员的声明，表明她在1月22日与雇主联系了两次, 1982, 以核实配偶的保险范围.还提交了1月22日簿记员的电话记录副本, 1982, 显示病人的身份信息, 输卵管再吻合术的程序描述, 在“预先确定津贴”的标题下,并表明该患者“被覆盖至2月第三周”,”

在回应, 雇主声明:, 尽管其索赔审查员核实了雇员配偶在其计划下的资格, 从来没有明示或暗示过, 证实或暗示输卵管吻合术是其计划所涵盖的服务. 在此基础上，它拒绝支付因手术而产生的费用.

作为他们对这场纠纷调查的一部分, 受托人的一名工作人员会见了雇员及其配偶, 雇主的计划管理人和与配偶交谈的计划管理人的雇员. 据配偶说, 她在1月21日打电话给计划管理员办公室, 1982, 因为她的丈夫当时正在失业:她不确定他是否会在她手术时继续报道, 她的医生要求她在做手术前有保险. 配偶认为她可能在谈话中提到了手术, 但他对此并不确定，也没有谈话记录. 医生再次询问雇员是否有保险, 雇员于1月22日致电计划管理人, 1982, 并被告知他将继续报道直到1982年7月. 配偶在1月25日和2月9日再次联系了计划管理人, 1982, 确认她有保险, 但没有这些通话记录. 雇员还向受托人提供了一份由被申请人支付的医生就诊索赔的副本. 索赔于1982年2月3日提交给计划管理人，并于1982年2月25日得到支付.

计划管理人指出，其索赔审查员回答受益人关于其享有福利期限资格的问题，但无权事先授权承保特定服务, 事先授权的请求提交其卫生服务经理或其工人赔偿和医疗福利主任, 事先授权只能以书面形式提供. 计划管理人没有事先批准配偶手术的记录. 计划管理人不要求其索赔审查员保留核实承保范围的电话查询记录.

与配偶交谈的计划管理人的索赔审查员强调说，配偶没有问她具体的程序是否包括在内. 索赔审查员不记得与雇员或医生的簿记员有过交谈.

根据他对上述个人的采访, 受托人的工作人员得出结论，配偶给计划管理人打电话的目的, 员工, 医生的簿记员要核实配偶是否有资格享受福利保险, 不要求事先批准手术. 该工作人员还得出结论，计划管理人及其任何雇员都没有事先批准手术.

争端

雇主是否负责支付雇员配偶在2月10日进行输卵管吻合术所产生的费用, 1982?

双方立场

员工的立场:员工配偶输卵管结扎手术的撤销费用应被视为承保福利，因为该手术产生的医疗费用由公司代表授权支付,

Position of the 雇主; The charges resulting from 员工’s spouse’s elective reversal of a previous tubal ligation are not covered since Article A. 福利计划(11)(a) 14明确不包括撤销绝育手术的费用. 除了, 雇主否认计划管理人曾事先授权支付该程序的费用.

相关的规定

第三条A. (11) (a) 14. 雇主的福利计划规定:

第三条-福利

A. 健康的好处

(11) 一般的除外

(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

14. 撤销消毒程序的费用.

讨论

根据第III A条第(11)(A)款. 雇主的福利计划, 撤销绝育程序的费用特别从保险年龄中排除, 然而, 员工及其配偶认为该程序事先获得了公司的授权，并且, 因此, 这笔钱应该支付. 雇员未提交任何证据证明其配偶事先获得书面授权. 和, 基于对员工的采访, 配偶, 计划管理员, 以及计划管理人的索赔审查员, 皇冠搏彩中心网站的工作人员得出结论, 尽管雇员的配偶及其主治医生办公室的代表联系了雇主，以确定雇员配偶是否有资格享受健康福利, 授权撤消输卵管结扎的具体问题从未提出或处理过. 雇主代表只核实了雇员的配偶有资格享受健康福利这一事实. 除了, 雇主在任何时候都没有明确或暗示地核实雇员配偶的健康福利将包括输卵管吻合术. 因此, 因为根据雇主福利计划的规定，该程序被明确排除在保险范围之外, 雇主不负责支付雇员配偶的输卵管吻合术费用.

受托人的意见

雇主不负责为雇员配偶的绝育手术提供福利,