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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
连杆箱编号. 81-253- 1984年3月26日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关脊椎指压治疗服务付款争议的事实和情况, 他们在此就此事发表意见.

背景事实

雇员是在职矿工，有资格享受雇主福利计划规定的健康福利. 早在1981年10月开始, 雇员及其受养人接受脊医的服务. 虽然脊医服务不包括在雇主福利计划的承保范围内, 提供程序提交的文件中的语句表明, 在1981年10月提供第一次治疗之前, 雇主向提供者的一名工作人员确认该计划涵盖脊医服务. 此外, 雇主支付了提供商提交的几项索赔，导致雇员认为这些服务已被涵盖. 基于这种信念，雇主和他的家人继续接受脊椎指压疗法. 1982年10月, 雇主的保险公司承认其支付错误，并拒绝对未投保的服务进行进一步支付, 雇员在1982年10月被告知脊医服务不在保险范围之内, 他不再接受这位医生的治疗, 雇员保持, 然而, 雇主有责任支付由脊医提供的治疗所产生的未付费用，直至他被告知该等服务不在雇主福利计划范围内为止. 雇主拒绝支付这些费用, 事实并非如此, 然而, 要求雇员偿还已经支付的款项,

争端

雇主是否有责任支付雇员及其家属在被告知这是一项未涵盖的服务之前所接受的脊医治疗所产生的费用?

双方立场

雇主的立场:雇主应对雇员及其家属接受脊医治疗所产生的未付费用负责, 因为过去已经为这项服务支付过费用，而且这些服务的范围是由雇主的代表确认的.

雇主的立场:支付给雇员及其家人的脊椎治疗费用是错误的，并且, 一旦发现, 其他指控被驳回. 因为脊骨疗法在计划中被明确排除在外, 不能为未涵盖的服务支付额外费用.

相关的参考文献

第三条A. (3) (p) 1. 雇主福利计划规定:

第三条-福利

A. 健康的好处

(3) 医生服务和其他初级保健

(p) 未涵盖的服务

1. 脊医提供的服务或自然护理服务.

1981年合约Q&第81-26个州:

主题: 脊医护理及服务

引用:修改1950 & 1974年福利计划 & 信托，第III条，A (3) (p)(1)款

问题:

1. 脊椎指压治疗是否提供福利?

2. 脊医是否为医疗用品提供福利:

答:

1. 不，脊椎按摩是医疗保险覆盖的，但不是皇冠搏彩中心网站覆盖的. 然而, 对于皇冠搏彩中心网站医疗保险登记受益人，皇冠搏彩中心网站将支付医疗保险覆盖的脊椎治疗费用部分. 对于皇冠搏彩中心网站非医疗保险受益人，不提供脊椎按摩护理.

2. No.

讨论

根据第三十条. (3) (p) 1. 雇主福利计划和1981年合同Q&81-26，脊医提供的服务不包括在内.

在这种情况下, 然而, 雇主已承保过去向雇员及其家属提供的脊医服务，并已向供应商确认该服务已承保. 雇员和他的家属依靠这些事实继续接受脊椎指压治疗. 雇员已进一步表明, 他知道这些服务不包括在内吗, 他和他的家属都不会继续接受这种照顾. 从这个文件中的记录可以明显地看出, 最初, 雇主的保险公司为脊医服务开出了错误的赔款. 论认识其错误, 保险承运人, 代表雇主, 拒绝进一步支付脊椎按摩服务的费用. 在正式通知员工之后, 10月29日来函告知, 1982, 脊医服务并不包括在计划内, 他停止了治疗.

尽管脊医治疗不包括在雇主计划的承保范围内, 雇员所依据的是雇主的行动和声明，这些行动和声明表明这些服务是包括在内的. 值得注意的是, once formally notified that chiropractic care was not covered under the 雇主’s; Plan, 雇员及其家属不再接受该等照顾.

考虑到这场争端中的所有事实, 受托人认为，雇主有责任支付雇员及其家属在1989年10月至1982年10月期间为其提供的脊医服务所产生的费用. 之后, 雇主不负责支付向雇员或其家属提供脊医服务的费用.

受托人的意见

在这种情况下，雇主负责支付1981年10月至1982年10月期间向雇员及其家属提供的脊椎治疗服务的费用.