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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
81-299和81-322(合并)- 1984年3月5日
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.
根据美国矿工联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向雇员配偶提供麻醉服务的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.
背景事实
雇员的配偶于1983年2月10日接受了手术. 与此手术过程相关的麻醉由护士麻醉师执行, 医院的一个员工, 在私人麻醉师的监督下. 麻醉师不是医院员工. 雇主的保险公司承担了医院麻醉费用，但拒绝支付, 过度, $276.总共546美元中的90美元.由麻醉师开出的，用于监督麻醉师护士对雇员配偶实施麻醉的费用.
争端
雇主是否负责支付为雇员配偶提供麻醉服务的费用?
双方立场
雇员的立场:雇员坚持认为，应支付向其配偶提供必要麻醉服务的费用，因为他的理解是，" . UMWA的医疗保险在支付了共同付款后全额支付.”
雇主的立场:雇主认为承运人“……支付了269美元”.实际上超过了福利计划第III X (3) d条的要求…….雇主声明:“由于麻醉是由一名雇员麻醉师护士实施的。
受托人争议解决意见案件编号. 81-299,81-322页
医院的, 我们的立场是，福利计划不要求支付…麻醉服务费用.雇主进一步坚持“……麻醉必须由医生管理和计费。.“关于收费过高的问题, 雇主注意到“计划管理人是构成合理和习惯费用的唯一决定者…….”
相关的规定
第三条. A. (1)规定医院所提供服务的承保范围.
第三条. A.(1)(a)列出下列具体服务:
第三条. A. (3)规定了医生服务和其他初级保健的覆盖范围. 第(d)段如下:
麻醉服务
为在医院内或医院外的外科或产科病例中提供麻醉药提供补助, 由医生管理和计费, 除了外科医生和他的助手, 谁不是公司的雇员, 也没有补偿, 一个医院, 实验室或其他机构.
第(o)款第4项如下:
(o)初级医疗——杂项
4. 津贴提供给"医师扩展"护理或由执业护士管理的医疗, 医生助理或其他训练有素的, 经认证和/或持牌人员，在医生的监督下提供此类服务.
受托人争议解决意见案件编号. 81-299,81-322第3页
(p)第8项规定:
(p)未包括的服务
8. 没有合法行医执照的医生提供的服务, 手术, 或咨询，除非有特别规定.
第三条. A. (11)涉及一般除外条款，并规定:
(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
12. 由计划管理人单独决定的超额费用. 讨论
皇冠搏彩中心网站的工作人员给, 也直接通过电话联系了, 以获取有关此争议的更多信息. 虽然工作人员最近收到了对其索取资料要求的答复, 解决这一争端所必需的某些关键因素仍然缺乏. 到目前为止, 雇员未对麻醉师提供的服务作出解释, 或者医院麻醉费用的明细. 除了, 工作人员尚未获得有关资料，以确定是谁给患者施了麻醉. 因此，受托人是根据他们目前掌握的资料对这一案件作出决定的.
第三条. A. (1) (a)包括医院提供的麻醉服务作为承保福利. 第三条. A. (3)为医生服务和其他初级保健提供福利. 本标题下的(d)项提供麻醉服务的福利. 第(o)(4)条规定了“医师扩展者”提供的服务的福利, 前提是这些服务是在医生的监督下提供的.
麻醉服务的费用, 医院开出的账单, 是由保险承运人根据第三条支付的吗. A. (1) (a). 护士麻醉师的服务是在医生的监督下提供的，因此符合第三条的要求. A. (1) (o)计划. 麻醉医师监督护士麻醉医师的费用不属于本计划所涵盖的福利，因为第III条. A. (3) (d)规定仅在由医生实施麻醉时才支付给医生的麻醉服务费用. 尽管麻醉师提供麻醉师护士的监督, 他实际上并没有实施麻醉. 因此，雇主不负责支付费用
受托人争议解决意见案件编号. 81-299,81-322第4页
他的服务. 由于在这种情况下麻醉师的服务不包括在计划内, 收费过高的问题与本案无关.
受托人的意见
受托人认为雇主不负责支付雇员配偶在2月10日手术期间麻醉师提供的服务费用, 1983.