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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-411——1984年3月26日
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人
根据联合煤矿工人或美国1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主根据雇主福利计划条款为雇员配偶提供健康福利保险的争议的事实和情况，其中配偶也由其雇主提供的健康维护组织(HMO)提供保险, 在此发表他们对此事的看法.
背景事实
申诉人的配偶自1月1日起加入了其雇主提供的健康维护组织, 1982. 配偶从卫生组织指定的医生那里获得一些保健服务, 和, 除了, 她从未参加医保计划的医院和医生那里获得了通常属于医保计划的医疗服务. 因为投诉人确实通知了被投诉人他的配偶加入了HMO, 在非参与医院接受非参与医生治疗的费用由答辩人的保险公司支付，金额为417美元.41. 在发现配偶的HMO保险范围后, 被投诉人的保险, 开利公司认定417美元.71 .付款构成多付，要求偿还. 申诉人代表争辩说，417美元.付款不应被视为超额付款，因为它代表雇主福利计划所涵盖的服务费用，而不是由另一方支付的.
被投诉人提交的医疗服务索赔表格的复印件显示，申诉人的配偶表示，在1月1日期间，除了雇主福利计划提供的医疗保险外，她没有其他医疗保险, 1982, 到1983年7月.
争端
投诉人的配偶加入HMO后，申诉人是否负责支付其配偶从非参与皇冠搏彩中心网站处获得的医疗福利费用?
双方立场
申诉人的立场:1981年《皇冠搏彩中心网站》规定雇员有选择保健服务提供者的自由, 这是在HMO保险范围内无法获得的自由. 不重复不适用，因为所提供的服务不在HMO的覆盖范围之内, 但已被纳入雇主福利计划. 因此，417美元.41不是多付，也不能追讨.
此外，申诉人认为，根据第三条A款的语言. (10)(a), 受益人选择HMO保险而不选择雇主福利计划下的健康福利保险，只有在"家庭中的所有受益人均受HMO选择管辖"的情况下才具有约束力.”
被投诉人立场:所采取的行动是根据《皇冠搏彩中心网站》和《皇冠搏彩中心网站》的条款, 还有417美元.41表示多付.
相关的参考文献
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)和(6)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(煤炭公司).
(2) “工资协议”指1981年《皇冠搏彩中心》, 如不时修订及任何后续协议..,
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
(6) “受益人”系指根据本计划有资格获得本协议第三条规定的健康福利的任何人.
第二条A款. (1) D. (1)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
A. 积极的员工
第III条规定的福利应提供给下列任何员工:
(1) 在《官方网站》生效当日为雇主积极工作*.
D. 合格的家属
第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款(C)项:
(1) 配偶:与之同住或受赡养的配偶.由合资格的雇员或领取退休金者领取.
第三条A. 雇主福利计划的第(10)(a)和(f)(1)、(2)(i)、(3)和(4)条规定:
第三条-福利
A. 健康的好处
(10) 一般规定
(a) HMO选举
第二条所述的任何受益人, 部分一个, B, C, E可以选择由认证的健康维护组织(HMO)承保，以代替本计划提供的健康福利, in accordance with Federal or State laws governing HMO’s; provided, 然而, 一个家庭的所有受益人应由卫生组织选举管理.
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*积极工作包括雇主的雇员在3月26日积极工作, 1981, 并在工资协议生效之日起两周后返回雇主的工作岗位.
* * *
(f) Non-Duplication
本计划提供的健康福利受以下不重复条款的约束:
1. 根据任何其他团体计划提供的福利，福利会减少, 包括另一签署工资协议的雇主的计划, 如果是其他计划:
(i) 不包括福利协调或不重复的规定, 或(ii)包括福利协调或不重复规定，并且是与本计划相比的主要计划.
2. 在确定本计划或其他组计划是否为主要计划时, 将采用以下准则:
(i) 包括非受抚养人的病人的计划将是主要计划.
3. 如本文所用, "团体计划"系指(i)将个人作为团体成员承保，并通过团体保险或团体预付安排提供医院或医疗护理福利或服务的任何计划, 或(ii)任何将个人作为雇主雇员并提供该等福利或服务的计划, 预付或无保险基础.
4. 如果确定本计划下的福利因其他集团计划下的福利而应减少, 计划管理人有权收回已支付的超出计划责任的任何款项. 类似的, 当本计划项下应付的福利已由另一团体计划提供时, 计划管理人可直接向保险公司或其他根据其他计划提供福利的组织报销.
除上述计划规定外，问答H-4(81)规定:
主题: HEALTH BENEFITS; Dependents; Employed Spouse
Reference:(5OB) IIC, IID; (74B) IIC, IID
问题:
如果参与者的配偶有工作, 作为参与人的受抚养人，配偶是否有资格享受健康福利?
答:
是的. 假设配偶与参与者一起生活或从参与者那里获得超过一半的配偶支持, 无论就业收入如何，就业配偶都有资格享受健康福利. 如果这样的配偶被另一个团体健康计划所覆盖, 然而, 各皇冠搏彩中心网站应支付的福利将取决于《皇冠搏彩中心》的福利规定的协调.
参与者的未亡配偶, 然而, 在未亡配偶以每月至少500美元的收入定期受雇的任何一个月内，是否没有资格领取健康福利.
讨论
投诉人代表指出，第三条A. 雇主福利计划(10)(a)款规定，受益人可选择健康维护组织(HMO)提供的保险代替雇主计划提供的保险，但暗示只有在家庭中的所有受益人都受HMO选择管辖的情况下，选择健康维护组织才具有约束力. 本计划的这一部分涉及雇员为其整个家庭选择此类保险的约束性，如果他这样选择的话. 像这样, 它既不排除他的配偶选择由其雇主提供的HMO保险的个人特权，也不否定该计划的任何其他条款，即如果选择HMO保险，该计划有能力协调这种福利保险.
除了, 申诉人代表声称，“工资协议规定雇员有选择医生的自由, 根据第三条…而HMO没有提供选择的自由.“然而, 而不是剥夺个人的选择自由, 选择HMO代表有意识地选择一种交付系统，旨在控制成本，并通过封闭的方式解决质量问题, 管理的方法. 选择HMO作为服务收费医疗保健提供系统的替代方案，要求注册者同意使用HMO的服务，只要这些服务可以从参与的供应商网络中获得.
在本案中，申诉人的配偶支付了保健服务费, 哪些费用是由被投诉人的保险公司开出并支付的, 在她由雇主提供的HMO保险期间. 虽然她并不总是使用她的卫生组织指定的医院或医生, 如果她使用了指定的设施，卫生组织就会提供这些服务. 第三条A.(10)(f)述明该计划所涵盖的病人并非受养人，而是主要病人，并规定当该等福利在另一团体计划下提供时，该等福利将会减少. 因此，它排除了雇主福利计划为申诉人配偶提供的服务，即使其参加卫生组织的条款将减轻卫生组织或支付由非指定提供者提供的未经授权的保健服务的责任.
最后，申诉人代表争辩说，不复制条款不应适用于这种情况，417美元.41不应被视为多付款项，因为这些费用是为承保的福利支付的. 原因如上所述, 雇主福利计划不是主要计划，因为申诉人的配偶在支付保健服务费用时已享受了雇主提供的团体医疗计划. 根据第三条A款.(10)(f) 4. 在因另一团体计划提供的福利而应减少福利的情况下，规定追回超出本计划负债的付款, 答辩人可要求偿还根据本规定支付的款项.
受托人的意见
申诉人的配偶在有资格享受由其雇主提供的卫生组织提供的健康福利期间所产生的保健服务费用，答辩人不负责支付.