＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_____
受托人的意见
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_____
在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-474——1984年7月30日
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.
根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关养恤金领取人是否有资格获得雇主健康福利的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.
背景事实
1983年6月17日，这位领取养老金的老人住进了一家护理机构的技术病房. 他在那个单位一直呆到2月1日, 1984, 当他被转移到这个机构的中级护理部门时, 他继续住在哪里.
似乎, 根据提供的护理记录, 养恤金领取者最初入住专业护理机构是为了让他获得以目标为导向的基本康复服务. 这样做是为了使养恤金领取者能够学会完成日常生活的基本活动和提高, 如果可能的话, 他目前的功能水平. 雇主已注意到这一点, 在他被监禁的头几个月之后, 养恤金领取者是否继续需要熟练的护理而不是监护成为问题. 截至11月30日，他在养老院的费用由雇主支付, 1983, 但, 从那时起, 雇主被拒绝支付因其护理而产生的费用, 根据结论，养恤金领取者的继续监禁是为了进行监禁.
在此期间，领取养老金的人被限制在这个设施的技术部分, 他需要照顾，包括吃饭方面的帮助, 洗澡, 沙拉酱, 把, 转移, 口服药物的使用, 半失禁病人的日常护理, 用局部抗生素软膏和敷料治疗小的(大约四分之一英寸)褥疮溃疡, 还有理疗助理的日常服务, 大概是为了维持他目前的功能水平.
病人原来的主治医生说，领取养老金的人是他在疗养院的病人, 哪个是专业护理机构, 为12月份做准备. 患者目前的主治医生说，该养老金领取者于1月1日成为患者, 1984, 他当时是一个熟练的护理病人.
争端
雇主是否负责支付退休老人由12月1日起在熟练护理病房接受护理服务所产生的费用, 1983, 到1月31日, 1984?
双方立场
领取养老金者的职位:雇主负责支付这些费用，因为病人需要熟练的护理.
雇主职位:雇主不负责支付12月1日起在熟练护理机构发生的费用, 1983, 到1月31日, 1984, 因为病人的禁闭是为了“监护护理”，这在雇主福利计划的条款中被明确排除在外.
相关的规定
第三条A.(5)(a)及(b)项规定:
3。 ——福利
A. 健康的好处
(5) 熟练护理和延长护理单位
(a) 专业护理机构
经主治医生确定在持牌熟练护理机构*进行禁闭在医学上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:
1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;
2. 食宿;
3. 物理, 职业, 吸入和言语治疗, 由设施提供或安排的;
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
*专业护理机构仅限于获得联邦医疗保险许可和批准的专业护理机构.
4. 医务社会服务;
5. 药物, 免疫接种, 供应, 电器, 以及院舍通常为照顾和治疗住院病人而配备的设备;
6. 医疗服务, 包括实习医生或住院医生在批准的, 医院开办的培训项目, as well as other diagnostic and therapeutic services provided by the hospital; and
7. 通常由熟练护理机构提供的其他保健服务.
本计划不支付下列护理机构的服务费用:
1. 未经国家法律、法规许可或者批准的;
2. 除非该服务是由持牌护理人员提供或在其直接监督下，并在医生的一般指导下，以达到医学上期望的结果.
除外责任:
电话,T.V., 广播, 游客的食物, 私人病房或私人护理(除非需要维持生命), 监护, 专业护理机构通常不提供的服务.
(b) 延长护理病房
津贴提供长达两周的专门医疗服务和由持证人员在长期护理病房进行的日常治疗. 当医疗需要时, 福利可以提供较长时间, 须经计划管理人批准.
本计划不支付延长护理病房的服务费用，除非, 在医疗保险病人的情况下, 这种延长的护理必须事先得到医疗保险的批准.
除外责任:
1. 住院病人不负担的服务、药品或其他物品;
2. 监护.
讨论
根据第三条A款. (5)雇主的福利计划, 只有在有执照的专业护理机构(经联邦医疗保险批准)提供的护理才能获得福利。, 病人需要的护理水平是熟练的. 特别不包括监禁照顾的福利，也不提供中间照顾的福利.
该病人所在的医院有一部分床位经联邦医疗保险认证为熟练护理床位.
如果受益人有必要定期接受所需的服务，则认为这些服务是“熟练的”, 每天, 如果, 从实际的角度来看, 这些服务只能在病人在专业护理机构住院期间提供, 而不是另一个地方. 这类服务包括levine tube, 胃切开管或静脉喂养:广泛皮肤疾病的皮肤护理, 广泛的卧疮或广泛的或哭泣的病变, 静脉注射, intramuscular or subcutaneous medications and/or fluids administered on a regular 每天; and frequent daily nasopharyngeal or tracheostomy tube suctioning.
根据提交给受托人的证据, 领取养老金者的护理需要包括饮食方面的帮助, 洗澡, 沙拉酱, 把, 转移, 口服药物的使用, 半失禁病人的日常护理, 用局部抗生素软膏和敷料治疗一个小的(大约四分之一英寸)褥疮, 以及物理治疗助手的日常服务大概是为了维持他目前的功能水平.
因为这些服务可以由一般的非医务人员学习和执行, 它们不被视为福利计划所涵盖的技术服务. 除了, 本可以提供养恤金领取者经常得到的服务, 从实际的角度来看, 在专业护理机构以外的地方.
养恤皇冠搏彩中心网站的医务人员审查了在这一纠纷中提交的资料，得出的结论是，养恤金领取者得到的服务不构成熟练护理. 医学证据不支持这样的结论，即为熟练护理付费是合理的. 根据第三条A款的要求.(S)雇主的利益计划, 领取养恤金者没有资格领取他在1983年12月和1984年1月获得的护理服务.
受托人的意见
雇主不负责支付退休人员1983年12月至1984年1月在护理机构住院期间所获得的护理服务费用.