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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-496——1984年11月30日
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.
根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一关于申诉人配偶健康福利水平的争议的事实和情况. 他们在此就此事发表意见.
背景事实
申诉人的配偶于1983年8月14日至8月17日住院. 住院费用共计1 290美元.在她入院期间，医生对她的护理收费是255美元.00. 申诉人的配偶有工作，其雇主的保险是主要的. 然而, 从迄今收到的文件来看，医院和医生服务的账单既发给了主要保险公司，也发给了答辩人的承运人，但没有向两者表明涉及其他保险.
结果，原保险公司支付了792美元.医院索赔07美元和204美元.而被告的承运人支付了1,237美元.医院索赔58美元，210美元.医生诊疗费100美元. 被告的承运人支付了739美元.多付了57美元的医药费和159美元.多付了医生500英镑的费用.
每个供应商都告知雇员的配偶有一笔超额付款，并告诉她这是给她的支票. 雇员的配偶付了两张支票, 然后联系了她雇主的保险公司, 每次都是谁告诉她钱是她的，她应该留着.
1984年4月，申诉人的承运人开始与申诉人的配偶在其工作地点联系，要求偿还其向医院和医生提供的多付款项. 被告的保险公司承认，多付款项并非由于雇员或其配偶的过错, 但都是由服务收费方的笔误造成的. 雇员及其配偶联系了国家保险委员会，并声称其代表建议他们不要向雇主的保险公司报销这笔钱, 因为他们没有责任.
被投诉人的承运人继续要求报销在医院和医生账单上多支付的费用. 雇员及其配偶要求尽快解决此事, 因为他们希望阻止被投诉人承运人的付款要求.
争端
投诉人是否有责任退还被投诉人的保险公司多支付的款项?
双方立场
投诉人的立场:投诉人认为，他没有责任退还被投诉人的保险公司支付的多付款项.
Position of the Respondent; The Respondent 雇主 contends that the overpayments made by its insurance carrier should be reimbursed by the Complainant.
相关的规定
第三条A. 10. (f)雇主福利计划规定:
(f) NON-DUPLICATION
本计划下的健康福利受不重复条款的约束如下:
1. 根据任何其他团体计划提供的福利，福利会减少, 包括另一签署工资协议的雇主的计划, 如果是其他计划:
(i) 不包括福利协调或不重复条款，还是
(ii) 包括福利协调或不重复规定，是与本计划相比的主要计划.
2. 在确定本计划或其他集团计划是否为主要计划时，应适用以下内容:
(i) 包括非受抚养人的病人的计划将是主要计划.
(ii) 两种计划都包括作为受抚养子女的病人, 将患者作为男性受抚养子女的计划将是主要计划.
(iii)如不能按照上文(i)或(ii)项作出裁定, 涵盖患者较长时间的计划将是主要计划.
(iv) 如果养恤金领取者或未亡配偶因其就业而受另一团体计划承保, 另一团体计划应为该未亡配偶的养恤金领取人及其合格受养人的主要计划.
3. 如本文所用, "团体计划"系指(i)将个人作为团体成员承保，并通过团体保险或团体预付安排提供医院或医疗护理福利或服务的任何计划, 或(ii)将个人作为雇主雇员并提供该等福利或服务的任何计划, 是否属于被保险人, 预付或无保险基础.
4. 如果确定本计划下的福利因其他集团计划下的福利而应减少, 计划管理人有权收回已支付的超出计划责任的任何款项. 类似的, 当本计划项下应付的福利已由另一团体计划提供时, 计划管理人可直接向保险公司或其他根据其他计划提供福利的组织报销.
5. 为本规定之目的, 计划管理人可, 未经任何受益人同意或通知, 向任何保险公司或其他组织或个人发布或获取有关保险范围的任何必要信息, 费用和福利.
6. 在本计划项下领取福利的任何受益人必须向计划管理人提供管理本条款所需的信息.
讨论
第三条A. (10) (f)规定，在雇主福利计划和另一个团体计划同时提供福利的情况下，雇主福利计划和另一个团体计划的福利不得重复. 这项不重复规定排除了服务的重复付款，并将付款限制在承保服务的允许收费总额之内.
在这种情况下, 第二付款人的付款金额与主要付款人的付款金额相结合, 超出帐单费用总额, 从而导致多付. 二级支付人支付的金额, 在主要付款人支付了其计划提供的福利之后, 超过雇主福利计划所提供的福利水平. 计划管理人已查明多付739美元.57元及159元.分别为医院和医生提供的服务支付100美元.
第三条A. (10) (f) 4. 确定如果确定本计划下的福利因另一团体计划提供的福利而应减少, 计划管理人有权收回已支付的超出计划责任的任何款项. 因此, 被投诉人的计划管理人有权追讨超额支付的739美元.医疗费57美元，159美元.100英镑，由医生支付.
受托人的意见
被投诉人计划管理人有权追回被投诉人承运人就申诉人配偶自8月14日起住院治疗所造成的索赔所支付的多付款项, 1983, 到8月17日, 1983.